Рекомендации IRIS по лечению хронической болезни почек (ХБП) у собак (2013)

Рекомендации IRIS[1] по лечению хронической болезни почек (ХБП) у собак  (2013)

Перевод с английского и комментарии: к.в.н. Леонард Р.А (vetnefro@mail.ru)

Источник:  http://www.iris-kidney.com/pdf/003-n378.008-iris-website-treatment-recommendation-pdfs-dogs_041113.pdf

Лечение ХБП должно подбираться индивидуально для каждого отдельного пациента.

Нижеследующие рекомендации  являются важными отправными точками для начала лечения большинства собак,  находящихся на той или иной стадии ХБП (таблица 1).

В идеале необходим постоянный контроль за состоянием пациентов, а лечение должно корректироваться в зависимости от его эффективности.

Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП. Однако увеличение уровня только креатининемии выше референсных значений не является основанием для диагностики у пациента ХБП (при диагностике у пациента ХБП необходимо также опираться на результаты других неинвазивных (анализы мочи, визуализирующие методы) и инвазивных (пункционная нефробиопсия) методов диагностики - Р.Л.).

Часть препаратов (терапевтических схем), рекомендуемых нами для лечения собак, не разрешена к использованию у этого вида животных (имеется в виду в Западной Европе и США – Р.Л.), поэтому указанные дозы являются эмпирически подобранными.

Это обстоятельство каждый раз ставит врача перед необходимостью оценивать как ожидаемый положительный эффект от использования препарата, так и степень риска ухудшения состояния пациента после начала его применения.

Стадия 1[2]

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (например, аминогликозидных антибиотиков и НПВП, если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

Лечение обезвоживания:

У пациентов на этой стадии способность к концентрации мочи может быть несколько сниженной, поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/ гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактата);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ),  при котором может развиться поражение почек, не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить уровень систолического артериального давление (АД)  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст.,  то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала.

В зависимости от этого выделяют: 

- Умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- Серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне - Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, однако при этом терапия не должна приводить к внезапному и/или значительному снижению АД и развитию гипотонии. 

Известно, что некоторые породы (например, борзые собаки) имеют в норме более высокий уровень артериального давления (см. Приложение 1). И это должно учитываться у них при оценке этого показателя.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Снижение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия с ограниченным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.
2. Терапия стандартными дозами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
3. Увеличьте в два раза дозу иАПФ (у некоторых пациентов это может привести к более выраженному антигипертоническому эффекту этой группы препаратов).
4. Сочетанное использование иАПФ и блокаторов кальциевых каналов (БКК) (например, амлодипина).
5. Сочетанное использование иАПФ, БКК и гидралазина.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Собакам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

Протеинурия

UP/C >2.0: обследуйте пациента на наличие болезней ведущих к протеинурии (см. п. 1 и 2 ниже) и назначьте антипротеинурическое лечение (см. п. 3 и 4 ниже).

UP/C от 1.0 до 2.0: требует тщательного изучения и внимательного наблюдения (см 1, 2 и 5 ниже).

UP/C от 0.5  до 1.0: требует внимательного наблюдения (см. п. 1 и 5 ниже). 

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной - Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (смотри приложение 2 или проконсультируйтесь с экспертом).
3. иАПФ плюс «почечная» диета.
4. Ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (1-5 мг/кг раз в день) если сывороточный альбумин
5. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирования заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

ОТКРЫТЬ ТАБЛИЦУ №1

_______________________

Примечания:

Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе  СКФ может значительно снизиться.

Начало корректировки уровня протеинурии (т.н. точка вмешательства)  отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемичных животных (стадия I/ ранняя II[3] стадия) число нефронов, через которые может происходить потеря белка, значимо.  Поэтому причины появления  даже пограничной или низкоуровневой протеинурии (UP/C <1,0) на начальных стадиях ХБП должны исследоваться более тщательно. В то время как на II-IV стадиях начинать лечение рекомендовано и при более низком соотношении UP/C.

Стадия 2

Все вышеупомянутые рекомендации для пациентов, находящихся на I стадии ХБП, и дополнительные меры, описанные ниже.

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и пост-ренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии, ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного АД и соотношение UP/C.
5. Рассмотрите возможность для начала почечной диетотерапии, переход на которую на этой стадии ХБП осуществить значительно легче, прежде чем у пациента разовьется анорексия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

            Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с промежутком времени,  в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

- умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне - Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

Известно, что некоторые породы (например, борзые собаки) имеют в норме более высокий уровень артериального давления (см. Приложение 1).  И это должно учитываться у них при оценке этого показателя.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Снижение потребления поваренной соли. Нет ни каких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия с ограниченным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.
2. Терапия стандартными дозами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
3. Увеличьте в два раза дозу иАПФ (у некоторых пациентов это может привести к более выраженному антигипертоническому эффекту этой группы препаратов).
4. Сочетанное использование иАПФ и БКК (например, амлодипина).
5. Сочетанное использование иАПФ, БКК и гидралазина. 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Собакам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

Протеинурия

Собаки со II стадией ХБП при  UP/C >0,5: обследуйте пациента на наличие болезней, ведущих к протеинурии (см. п. 1 и 2 ниже) и назначьте анти-протеинурическое лечение (см. п. 3 и 4 ниже).

Собаки с UP/C от 0,2 до 0,5: требуют внимательного наблюдения (см. п. 1 и 5 ниже). 

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (смотри приложение 2 или проконсультируйтесь с экспертом).
3. иАПФ плюс «почечная» диета.
4. Ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (1-5 мг/кг раз в день) если сывороточный альбумин
5. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирование заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Обратите внимание: использование иАПФ противопоказано животным с клинической дегидратацией и/или с признаками гиповолемии. Устраните обезвоживание перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может резко упасть.

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что  хроническое сокращение потребления фосфата, чтобы поддержать его плазменную концентрацию ниже 1,5 ммоль/л (не меньше чем 0,9 ммоль/л или 4.6 мг/дл, но не > 2,7 мг/дл), благоприятно для пациентов с ХБП.

Для достижения этого могут быть последовательно предприняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение потребления фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остается выше 1,5 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры[4] (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция[5], ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30-60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приемов пищи.

Необходимая  доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к должному эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4-6 недель до стабилизации, а затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат- байндером и требует перехода на другой препарат из этой группы[6]. Гиперкальциемии в некоторых случаях  можно избежать,  комбинируя алюминий- и кальций-содержащие фосфат-байндеры.

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован  метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO₂ у животных с гипокалиемией). Целью терапии является достижение уровня бикарбоната крови /общего CO₂  в диапазоне от 18 до 24 ммоль/л. 

Стадия 3.

Все вышеупомянутые рекомендации для пациентов, находящихся на I и II стадиях ХБП, и дополнительные меры, описанные ниже.

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).
5. «Почечная» диетотерапия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактата);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек,  не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с промежутком времени,  в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

- умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне- Р.Л.), то его лечение должно быть начато даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижения АД и развития гипотонии. 

Известно, что некоторые породы (например, борзые собаки) имеют в норме более высокий уровень артериального давления (см. Приложение 1). И это должно учитываться у них при оценке этого показателя.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Снижение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия с ограниченным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.
2. Терапия стандартными дозами иАПФ.
3. Увеличьте в два раза дозу иАПФ (у некоторых пациентов это может привести к более выраженному антигипертоническому эффекту этой группы препаратов).
4. Сочетанное использование иАПФ и БКК (например, амлодипина).
5. Сочетанное использование иАПФ, БКК и гидралазина. 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Собакам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации  контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

Протеинурия

Собаки с III стадией ХБП при  UP/C >0,5: обследуйте пациента на наличие болезней ведущих к протеинурии (см. п. 1 и 2 ниже) и назначьте анти-протеинурическое лечение (см. п. 3 и 4 ниже).

Собаки с UP/C от 0,2 до 0,5: требуют внимательного наблюдения (см. п. 1 и 5 ниже). 

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (смотри приложение 2 или проконсультируйтесь с экспертом).
3. иАПФ плюс диета со сниженным количеством белка.
4. Ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (1-5 мг/кг раз в день), если сывороточный альбумин
5. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирования заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Обратите внимание: использование иАПФ противопоказано животным с клинической дегидратацией и/или с признаками гиповолемии. Устраните обезвоживание перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может резко упасть.

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что  хроническое сокращение потребления фосфата, чтобы поддержать его плазменную концентрацию ниже 1,5 ммоль/л (не меньше, чем 0,9 ммоль/л или 4.6 мг/дл, но не > 2,7 мг/дл), благоприятно для пациентов с ХБП.

Для достижения этого могут быть последовательно предприняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остается выше 1,6 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30-60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приемов пищи.

Необходимая  доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к должному эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза, используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4-6 недель до стабилизации, а затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат- байндером и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии  в некоторых случаях  можно избежать, комбинируя алюминий- и кальций-содержащие фосфат-байндеры.

3. Имеются данные, что разумное использование кальцитриола (от 1,5 до 3,5 нанограмм на кг) продлевает продолжительность жизни у собак на III стадии. Но при этом требуется постоянный контроль уровня фосфатов,  ионизированного кальция и паратиреоидного гормона (в сыворотке крови- Р.Л.).

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды был диагностирован  метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO₂   2  в диапазоне от 18 до 24 ммоль/л.

Дополнительные рекомендации для пациентов на III стадии:

1. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает тогда, когда гематокрит[7]
2. Лечение рвоты/ сниженного аппетита/ тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепразол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон).
3. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей в объеме, необходимом для гидратации пациента.

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в основном через почки, должны использоваться с осторожностью  у пациентов на III стадии ХБП. Это необходимо, что бы подобрать дозу этих препаратов (в зависимости от широты их терапевтического индекса), во избежание их накопления в организме. 

Стадия 4.

Все вышеупомянутые рекомендации для пациентов, находящихся на I, II и III стадии ХБП, и дополнительные меры, описанные ниже.

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии, ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного давления  соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).
5. «Почечная» диетотерапия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактата);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек,  не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с промежутком времени,  в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

- умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне- Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

Известно, что некоторые породы (например, борзые собаки) имеют в норме более высокий уровень артериального давления (см. Приложение 1). И это должно учитываться у них при оценке этого показателя.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Снижение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия с ограниченным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.
2. Терапия стандартными дозами иАПФ.
3. Увеличьте в два раза дозу иАПФ (у некоторых пациентов это может привести к более выраженному антигипертоническому эффекту этой группы препаратов).
4. Сочетанное использование иАПФ и БКК (например, амлодипина).
5. Сочетанное использование иАПФ, БКК и гидралазина.

Не используйте иАПФ и БКК для лечения обезвоженных собак в нестабильном состоянии, поскольку это может привести к резкому падению СКФ. Перед использованием этих препаратов обязательно гидратируйте пациента.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Собакам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации  контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

Протеинурия

Собаки с IV стадией ХБП при  UP/C >0,5: обследуйте пациента на наличие болезней ведущих к протеинурии (см. п. 1 и 2 ниже) и назначьте анти-протеинурическое лечение (см. п. 3 и 4 ниже).

Собаки с UP/C от 0,2 до 0,5: требуют внимательного наблюдения (см. п. 1 и 5 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (смотри приложение 2 или проконсультируйтесь с экспертом).
3. иАПФ плюс «почечная» диетотерапия. 
4. Ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (1-5 мг/кг раз в день), если сывороточный альбумин
5. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирование заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Обратите внимание: использование иАПФ противопоказано животным с клинической дегидратацией и/или с признаками гиповолемии. Устраните обезвоживание перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может резко упасть.

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что  хроническое сокращение потребления фосфата, чтобы поддержать его плазменную концентрацию ниже 1,5 ммоль/л (не меньше, чем 0,9 ммоль/л или 4.6 мг/дл, но не > 2,7 мг/дл), благоприятно для пациентов с ХБП. Для собак на IV стадии ХБП более реалистичной является достижение  плазменной концентрации фосфата < 1,9 ммоль/л (6,0 мг/дл).

Для достижения этого могут быть последовательно предприняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остается выше 1,6 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30-60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приемов пищи.

Необходимая  доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к должному эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4-6 недель до стабилизации, а затем каждые 12 недель.

ОТКРЫТЬ "Алгоритм для определения стадии ХБП у собак"

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат- байндером и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии в некоторых случаях  можно избежать комбинируя алюминий- и кальций-содержащие фосфат-байндеры.

3. Имеются данные, что разумное использование кальцитриола (от 1,5 до 3,5 нанограмм на кг) продлевает продолжительность жизни у собак на IV стадии. Но при этом требуется постоянный контроль уровня фосфатов,  ионизированного кальция и паратиреоидного гормона (в сыворотке крови- Р.Л.).

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован  метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO₂   2  в диапазоне от 18 до 24 ммоль/л.

Дополнительные рекомендации для пациентов на IV стадии:

1. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает тогда, когда гематокрит
2. Лечение рвоты/ сниженного аппетита/ тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепразол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон).
3. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей в объеме, необходимом для гидратации пациента.  
4. Приложите все возможные усилия для профилактики дефицита у пациента в организме белков/ калорий. Рассмотрите возможность принудительного кормления пациента через интервенционную трубку (например, через чрескожную гастростому).
5. Приложите все возможные усилия для предотвращения развития у пациента обезвоживания. Пищеводные зонды для введения питательных смесей также могут помочь в контроле уровня гидратации организма.
6. Рассмотрите возможность диализа и/или почечной трансплантации.

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в той или иной степени через почки (или метаболизируются в них -Р.Л.), должны использоваться с осторожностью  у пациентов на IV стадии ХБП. Возможно, необходимо будет скорректировать дозу препаратов (как правило, уменьшить её в два и более раза –Р.Л.), в зависимости от ширины терапевтического индекса лекарственного средства, во избежание его накопления (или его метаболитов –Р.Л.)  в организме. 

Приложение 1

Адаптированная подорганизация  уровней кровяного давления

Признано, что некоторые породы, особенно собак, склонны иметь более высокий уровень кровяного давления, чем в популяции в целом.

Поэтому, имея дело с породами, для которых характерно более высокое кровяное давление, классификация рисков поражения органов – мишеней может быть пересмотрена следующим образом:

Высокий риск: >40 мм. рт. ст. выше установленного справочного диапазона;

Умеренный риск: от 20 до 40 мм. рт. ст. выше установленного диапазона;

Низкий риск: от 10 до 20 мм. рт. ст. выше установленного диапазона;

Минимальный риск: менее 10 мм. рт. ст. выше установленного диапазона. 

Приложение 2

Показания к проведению нефробиопсии (пункционной -Р.Л.)

1. Реномегалия
2. ХБП у молодого пациента
3. Стойкая и тяжелая протеинурия (UP/C >2,0) у не азотемического пациента
4. Усугубление тяжести протеинурии у пациента с ХБП
5. Острая почечная недостаточность, в том случае, когда биопсия может помочь в определении прогноза заболевания

Примечания

1. Нижний порог диапазона уровня креатининемии для II стадии ХБП лежит в пределах границы нормы диапазона для многих лабораторий.
2. Инфузионные растворы, использующиеся  для поддержания уровня гидратации должны иметь низкий уровень  натрия (30-40 ммоль/л) и в идеале должны быть дополнены калием (около 13 ммоль/л), чтобы гарантировать ежедневную потребность пациента в жидкости и электролитах (например,  Normosol-M или 5% декстроза плюс 0,18% NaCl c добавлением Kl).

Отказ от ответственности (дисклеймер[8])

Хотя были предприняты все усилия, чтобы гарантировать полноту и точность вышеизложенной информации для обеспечения здоровья животных, ни совет IRIS, ни Novartis Animal Health не принимает на себя ответственность за полноту и точность информации. Вся информация представлена без каких-либо гарантий, выраженных или подразумеваемых. 

 

[1] IRIS (International Renal Interest Society, www.iris-kidney.com) – одно из самых авторитетных научных обществ, занимающихся проблемами ветеринарной нефрологии. В научный совет общества входят 15 независимых ветеринарных специалистов, экспертов в области  ветеринарной нефрологии из десяти различных стран.

[2] Следует обратить внимание на то, что первая стадия ХБП по классификации IRIS не является гипер-азотемической.

[3] Ранняя вторая стадия была в некоторых публикациях определена как состояние, при котором уровень креатинина находился в пределах второй стадии ХБП по классификации IRIS, но при этом был ниже верхней границы справочного диапазона для этого показателя в конкретной лаборатории. 

[4] Одно из значений англ. слова binder-это связывать (Р.Л.).

[5] Вместе с хитозаном входит в состав таких зарегистрированных в РФ ветеринарных фосфат-байндеров, как Ренал (Кандиоли) и Ипакитине (Р.Л.).

[6] В медицине человека алюминий-содержащие фосфат-байндеры (например, включающий в себя гидроксид алюминия (он же алгелдрат) препарат Алмагель) из-за их токсичности, значительно возрастающей при длительном использовании, практически не применяются. Кроме того, в эти препараты добавлены мятный или апельсиновый ароматизаторы, обычно вызывающие отвращение у собак.   Единственным преимуществом перед другими препаратами из этой группы является их низкая стоимость (Р.Л.). 

[7] В оригинале употреблен такой идентичный гематокриту термин как PCV (packed cell volume), эквивалент которого редко встречается в русскоязычной литературе.

[8] Дисклеймер (англ. Disclaimer) — письменный отказ от ответственности за возможные деликатные последствия того или иного поступка в результате действий заявившего данный отказ либо  третьих лиц. Под деликатными понимаются любые виды ответственности  заявителя.