ВЕТЕРИНАРНЫМ СПЕЦИАЛИСТАМ.
Задать вопрос президенту НАВНУ
Автор: к.в.н. Роман-А. Леонард, практикующий ветеринарный врач, президент Российской Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru)
Почечная анемия — это одно из многочисленных осложнений клинического этапа почечного континуума, значимо снижающая качество жизни животных и их владельцев. Также анемия является одним из факторов, ухудшающих прогноз заболевания и общую летальность пациентов с нефропатиями по ряду прямых и косвенных причин [1, 16].
Ренальная анемия, как правило, развивается у пациентов с тяжелыми деструктивными изменениями почечной паренхимы (поражено — обычно процессами склерозирования — не менее 75% тканей органа) и напрямую связана прежде всего с дефицитом эритропоэтина [1,2,5].
В подавляющем числе случаев назологической формой нефропатии, приведшей к этому типу анемии, является хроническая болезнь почек (ХБП). Однако выраженность этого осложнения зависит от вариабельности поражения ренальной паренхимы, а также от иных особенностей течения ХБП у конкретного пациента. Поэтому может значительно отличаться у животных даже с приблизительно одинаковым уровнем почечной недостаточности/деструкции. У некоторых животных ренальная анемия не регистрируется даже на терминальной стадии ХБП, в то время как у части пациентов выявляется и на ранних клинических этапах почечного континуума[1].
Ренальная анемия, как и любая другая, приводит к развитию гипоксии тканей и органов, а также к снижению общей и специфической резистентности организма. Причем сами почки страдают от этого едва ли не сильнее других органов, поскольку процессы реабсорбции в канальцевом аппарате этого органа требуют больших затрат кислорода и энергии. Помимо этого хроническая анемия приводит к усугублению тяжести ренальной гипертензии, тахиаритмиям, ремоделированию миокарда и, как следствие, к усугублению тяжести застойных явлений в организме пациентов с ХБП. А патологическое перераспределение жидкости в организме у кошек в 99% случаев характеризуется прежде всего явлениями гидроторакса и гидроперикарда и — как итог — прогрессирующими признаками сердечной и дыхательной недостаточности. У собак в подобных случаях чаще наблюдаются периферические отеки.
Еще одним фактором, значимо влияющим на качество жизни и продолжительность периода дожития пациентов с ренальной анемией, является усугубление тяжести различных иммуннодефицитных состояний (и без того нередко встречающихся на клиническом этапе ХБП). У кошек, например, это часто приводит к обострению различных вирусных инфекций, доселе пребывавших в латентном состоянии. Что, помимо прочего, ведет к усугублению антигенемии и дополнительному поражению фильтрационного барьера ЦИК[2]ами. Поэтому важной частью комплексной терапии ХБП является использование интерферонов, интерфероногенов и иммуннокорректоров (например, интерлейкина-2, Ронколейкина, помимо прочего способного эффективно стимулировать и собственный противовоспалительный статус почки).
Кроме того, коррекция ренальной анемии требует значимых материальных затрат, включающих как стоимость препаратов для заместительной терапии (определенные долгосрочные успехи достигнуты пока только при использовании препаратов, содержащих дарбэпоэтин-альфа (ДЭ-α), имеющих высокую стоимость), так и расходов на проведение различных (многократных) диагностических исследований, в т.ч. связанных с необходимостью подбора индивидуальной терапевтической программы для каждого конкретного пациента.
Также следует отметить, что терапия ренальной анемии в отрыве от лечения нефропатии, к ней приведшей, нерациональна, что также требует от владельцев изрядных материальных, психосоматических и временных затрат.
Эритропоэтин — гликопротеиновый гормон, ведущий фактор, инициирующий циклы пролиферации клеток — предшественников эритроцитов в костном мозге, а также регулирующий интенсивность образования эритроцитов в зависимости от текущих потребностей организма. У взрослых собак и кошек подавляющее количество эритропоэтина образуется в клетках эндотелия первичной микрокапиллярной сети и фибробластах коры почек и лишь около 10% в печени.
Эндогенный эритропоэтин (или его рекомбинантные аналоги), связываясь с эритропоэтиновыми рецепторами препотентных клеток эритропоэза, вызывает увеличение скорости их пролиферации и дифференциации. Он также активно влияет на сроки выживания всех клеток эритроидного ростка.
Сигналом для увеличения синтеза эритропоэтина является анемия или гипоксия любого генеза, или конкретнее — снижение парциального давления кислорода в интерстициальной жидкости коркового слоя почек. При этом количество гормона, выделяемого каждой конкретной эритропоэтинпродуцирующей клеткой почек, не увеличивается, т.е. и в норме их функциональный резерв невелик (что важно прежде всего для прогноза развития и течения ренальной анемии). Но в синтез этого биологически активного вещества вовлекается все большее количество ренальных клеток, до этого остававшихся в этом отношении неактивными, и уровень эритропоэтина может увеличиться более чем в 1000 раз. Поэтому, как и подавляющее число иных осложнений клинического этапа различных нефропатий и хронической болезни почек (ХБП), анемия развивается только тогда, когда не менее 75% ренальной паренхимы у пациента оказывается в состоянии тяжелой и необратимой деструкции (склероза) и синтез эритропоэтина значительно снижается или прекращается вовсе. Хотя следует отметить, что не у всех пациентов на клиническом этапе ХБП тяжесть анемии прямо пропорциональна степени выраженности почечной деструкции, а причины такого положения дел не до конца понятны.
Ренальная анемия — это полиэтиологическое осложнение ХБП, глубоко вовлеченное в порочный круг патогенеза этой нефропатии. Этот тип анемии имеет гипорегенераторный характер, а также обычно проявляется нормохромностью и нормоцитарностью со сниженным уровнем ретикулоцитов.
Ведущими механизмами развития и стойкости почечной анемии являются:
Кроме дефицита эритропоэтина и снижения средней продолжительности жизни эритроцитов (у кошек эритроциты особенно подвержены оксидативному и токсическому стрессу, диагностируемому по увеличению в крови телец Хайнца[3]) к анемии у пациентов с ХБП могут приводить:
Дефицит железа, как ведущий этиологический фактор развития анемии при ХБП, часто значительно переоценивается врачами. У кошек эта причина снижения уровня гематокрита при ХБП встречается крайне редко. А у собак хотя и диагностируется, но прежде всего у пациентов с выраженными воспалительными явлениями в ЖКТ, при которых всасывание трехвалентного железа снижено, и тяжелыми хроническими кровотечениями в просвет ЖКТ. Но не в пример эритропоэтиндефицитной, железодефицитная анемия хорошо поддается коррекции доступными лекарственными препаратами, в состав которых входит та или иная форма органического железа. То же можно сказать и об анемиях, ведущим этиологическим фактором которых является дефицит витаминов группы В.
Следует отметить, что у животных с приблизительно одинаковой степенью почечного поражения уровень дефицита эритропоэтина может быть различным. И, как следствие, у одних пациентов анемия будет значимым осложнением нефропатии, а у других не будет диагностироваться вовсе.
Например, до конца не понятны причины того, почему при поликистозе почек, даже у пациентов на терминальной стадии почечного континуума, тяжелая анемия наблюдается очень редко (или, во всяком случае, степень ее тяжести мало коррелирует с выраженностью ренальной деструкции).
Лечение ренальной анемии при ХБП может быть начато не ранее того, как пациент был подвергнут комплексному нефрологическому обследованию, а также были проведены необходимые мероприятия, направленные на подбор этиопатогенетической (если это возможно), нефропротективной и симптоматической терапии заболевания, приведшего к развитию анемии.
Лечения стимуляторами эритропоэза должно быть начато не ранее того, как уровень гемотакрита у пациента опустится ниже нормы.
На сегодняшний день коррекция ренальной анемии и ее последствий возможна только средствами заместительной терапии. К ней относятся: переливание цельной крови, использование рекомбинантных эритропоэтинов человека и стимуляторов гемопоэза (ДЭ-α, Аранесп).
Эта группа препаратов определенное время пользовалась большой популярностью (иными словами, была модным трендом[5]) среди врачей как для терапии ХБП в целом, так и для лечения анемии, связанной с этим заболеванием, в частности. Но никаких доказательств целесообразности или, по крайней мере, безопасности назначения анаболических стероидов (АС) пациентам с ХБП на сегодняшний день не получено. Тем более что, как и подавляющее число иных лекарственных средств, имеющих преимущественно почечный клиренс, АС при ХБП приобретают плохо прогнозируемую фармакодинамику и фармакокинетику, что верно как для самих действующих веществ этой группы препаратов, так и для их метаболитов. Причем степень непредсказуемости фармакологических эффектов АС прогрессирует параллельно ухудшению почечной функции.
В целом можно сказать, что для пациентов с ХБП уровень значимых побочных эффектов (особенно отдаленных) от использования АС значительно превосходит любую ожидаемую пользу [16].
Переливание крови, пожалуй, самый оперативный метод лечения анемии любого генеза. Но даже однократное проведение этой процедуры животным с тяжелыми степенями хронических нефропатий и ХБП (на доклиническом этапе почечного континуума анемия не регистрируется) связано с рядом значимых, даже летальных, осложнений для пациента и, кроме того, обычно представляет серьезные сложности и чисто технического характера. И тем паче если речь идет о кошках.
В подавляющем числе ветеринарных клиник нет банка крови для животных. Поэтому в дело часто идут абы какие доноры, способные наградить реципиента, например, целым набором новых для него инфекционных (раньше всего вирусных) агентов (в случае с кошками в этом можно быть уверенным на сто процентов).
Однократное переливание крови относительно безопасно для пациента. Но уже от второго можно ожидать осложнений различной степени тяжести (в том числе и усугубления тяжести почечного поражения, например, из-за нефротоксичной протеинурии и острого канальцевого некроза, проистекающих из гемолиза) или даже летального исхода. К этому чаще всего приводят различные иммунные реакции. От аутоиммунных, с образованием антител на компоненты перелитой крови, до тяжелой иммунносупрессии (это в добавок к той, которая является прямым или косвенным следствием самого заболевания почек), обычной для пациентов, которым «посчастливилось» пережить ряд процедур по переливанию крови.
Поэтому целесообразность переливания крови должна быть оценена для каждого конкретного пациента, процедуру должен проводить врач, имеющий опыт работы в этом направлении, а владельцев необходимо заранее проинформировать об эффективности и осложнениях данного вида лечения анемии.
С теоретической точки зрения, заместительная терапия эритропоэтином должна являться самым эффективным долгосрочным методом лечения анемии при ХБП. Но и здесь сразу есть несколько оговорок. Раньше всего, если вспомнить, например, сахарный диабет, то инсулин заместительная терапия, хотя и спасает миллионы жизней, но решает далеко не все проблемы пациентов с этой патологией. И, кроме прочего, приводит к развитию диабетической нефропатии, которая и является ведущей причиной эутоназии (гибели) собак, и особенно кошек, с сахарным диабетом. А ведь речь в этом случае идет о недостаточности/атрофии клеток Лангенгарса, выделяющих в основном инсулин и гликогон, т.е. принимающих активное участие по большей части лишь в углеводном обмене. И, несмотря на то, что подбор терапии инсулином у человека на сегодняшний день чисто технически не представляет большой сложности, это ни в коей мере не гарантирует развития у пациента осложнений различной степени тяжести и значимого повышения летальности у этой группы пациентов. Иными словами, колебание уровня одной лишь глюкозы в организме (даже на фоне отсутствия других патологий) способно значимо снизить как качество жизни пациентов, так и ее продолжительность.
Дефицит эритропоэтина у собак и кошек при ХБП, во-первых, развивается на фоне патологии органа, выполняющего большое количество разнообразных экскреторных, эндокринных, экзокринных, иммунных и метаболических[6] функций. И во-вторых, осложняется отсутствием коммерческих препаратов, содержащих видоспецифичные для собак и кошек эритропоэтины[7]. Однократное введение рекомбинантных «человеческих» эритропоэтинов животным (как и в случае с переливанием крови), возможно (при корректном подборе дозы, что осуществимо в таком режиме далеко не всегда), будет иметь положительный для пациента эффект и приведет к росту уровня гематокрита. Но уже второе-третье введение препаратов из этой группы, скорее всего, не будет иметь ожидаемого эффекта даже при значительном увеличении дозы относительно первоначальной. Связано это с высоким уровнем аутоантител к этим эритропоэтинам, сформировавшимся вследствие первичного их использования. Мало того, подобная иммунная реакция может привести к тому, что уровень эндогенного эритропоэтина, и без того невысокий, снизится у пациента еще больше. Причем высокий уровень антител к эритропоэтинам, как экзо-, так и эндогенным, может сохраняться длительное время. Поэтому если после использования рекомбинантных эритропоэтинов уровень гематокрита снижается, то это является показанием к их незамедлительной отмене. Также на сегодняшний день выпускаются диагностические тесты, с помощью которых можно определить у животных уровень антител к эритропоэтинам (хотя доступность их в РФ невелика).
Поэтому назначение рекомбинантных эритропоэтинов человека, как и переливание крови (описание этих методов лечения анемии в литературе можно найти без труда) нерационально не только для профилактики анемии, но и для животных, уровень гематокрита у которых снижен незначительно.
Большие успехи в борьбе с почечной анемией достигаются при использовании стимулятора гемопоэза (антианемическое средство) ДЭ-α [8] (коммерческий препарат, доступный в РФ, — Аранесп) [14, 15]. Несмотря на то что механизм действия у этого препарата аналогичен эффектам рекомбинантного эритропоэтина человека, он имеет, по крайней мере, два очевидных преимущества. Даже его многократное введение вызывает у большинства пациентов незначительный (или, по крайней мере, преодолимый прогрессирующим повышением дозы) аутоиммунный ответ. Это раз. А поскольку ДЭ-α имеет значительно более низкий клиренс, то это позволяет после его введения более длительное время поддерживать эквивалентный уровень активации эритропоэтиновых рецепторов (т.е. биологического ответа), и вводить его собакам и кошкам нужно в три, а то и в четыре раза реже (1 раз в 7-28 дней, что также повышает уровень комплаенса), чем рекомбинантные эритропоэтины. Это два. Следует также учитывать, что период полувыведения ДЭ-α зависит от способа использования содержащих его препаратов. При подкожном введении этот срок в 1,5-2 раза больше, чем при внутривенном.
Сигналом для начала терапии ДЭ-α является снижение уровня гематокрита ниже видовой нормы. Поэтому у всех пациентов, у которых диагностирован клинический этап почечного континуума, необходимо систематическое определение уровня гематокрита. Регулярность оценки этого показателя зависит как от стадии ХБП, так и от общего состояния пациента.
Поскольку как уровень гемоглобина и эритропоэтина, так и реакция на введение стимуляторов гемопоэза и ее продолжительность могут значимо варьироваться у животных даже одного вида, сопоставимой массы тела и стадии основного заболевания, то подбор дозы ДЭ-α осуществляется по индивидуальной программе для каждого пациента. Связано это с тем, что резкое повышение уровня гемоглобина даже до пределов нормы у пациента может привести к ряду тяжелых осложнений как для организма в целом, так и негативно повлиять (прежде всего из-за усугубления тяжести гипертензии) на функцию сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, патогенезы патологий которых, и без того стремительно замыкаются в порочный круг, образуя кардио-ренальный и рено-кардиальный континуумы.
Авторы одного исследования, изучавшие действие ДЭ-α у кошек с ренальной анемией [15] подтвердили гипотезу об эффективности этого антианемического препарата и предлагают использовать его в дозе 1 мкг/кг 1 раз в неделю.
Автор статьи предлагает в качестве начальной дозы 10 мкг ДЭ-α (Аранеспа) подкожно для всех пациентов на стадии коррекции ренальной анемии. Затем необходимо определение уровня гемоглобина на 3-5-й день после инъекции. Если уровень гематокрита достигает пределов нижней границы нормы, то производят дальнейшее измерение этого показателя каждые 3-5 дней в течение 3 или даже 4 недель до тех пор, пока его значения вновь не начнут снижаться. Затем производят введение Аранеспа в первоначальной дозе. А срок для третьей и последующих инъекций (поддерживающая терапия) определяют исходя из временного промежутка на стадии коррекции, когда уровень гематокрита у пациента был в пределах нижнего диапазона нормы.
Например, у животного после введения первоначальной дозы ДЭ-α уровень гематокрита определялся в следующие сроки: 0, 3, 8, 13, 18 и 23-й дни, но значимое реципрокатное снижение уровня гематокрита было зарегистрировано на 23-й день. Тогда в последующем введение ДЭ-α необходимо проводить каждые 18 (±2) дней, а определять уровень гематокрита за 1-2 дня до каждой последующей инъекции, что необходимо для того, чтобы произвести в случае необходимости коррекцию в сторону увеличения или уменьшения дозы препарата.
Если после введения первой корригирующей дозы ДЭ-α произошло повышение уровня гематокрита до средних–верхних пределов нормы или тем более превысило ее, то алгоритм дальнейшего подбора препарата следующий. Проводят динамический контроль уровня гемоглобина до момента его снижения ниже нормы в описанные выше сроки от начала лечения. А дальнейший подбор начинают с 5 мкг (50% первоначальной базовой нормы) ДЭ-α.
Если положительной динамики на первую инъекцию ДЭ-α на 3-4-й день не последовало или она была недостаточной, то необходимо прогрессирующее увеличение дозы в размере от 50 до 100% от начальной (предыдущей). Однако следует учитывать, что тот или иной уровень ДЭ-α в организме пациента присутствует и сохраняет свою биологическую активность от 1 до 4 недель.
В последующем контроль и коррекцию уровня гематокрита у пациента необходимо производить пожизненно.
Anemia is a widespread complication of a clinical stage of renal continuum (chronic kidney disease above all), significantly influence patient’s quality of life and its life-span. The principal cause of renal anemia is complete and relative (associated with the vigor reduction of receptor interaction) erythropoietin deficiency.
For the remedy of renal anemia the whole blood transfusion and human recombinant forms of erythropoietin. However greater progress in correction of this complication of CKD is achieved by using Darbepoetin- alfa in a complex nephroprotective therapy.
[1] Диагностика нефропатий, в т.ч. ХБП, на этом этапе осуществляется чаще всего на основании изменений в анализах мочи и/или при УЗИ органов мочевыделительной системы (например, поликистоз).
[2] Циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусных антигенов, антител, их нейтрализующих и компонента комплемента (С3). ЦИКи, фиксируясь между слоями фильтрационного барьера, вызывают первоначально микротромбозы в нем, а затем и микронекрозы. Процессы восстановления целостности поврежденного участка фильтрационного барьера в этом случае всегда заканчиваются склерозированием всей капиллярной петли и поэтому носят название фатальной репарации (это один из механизмов развития некоторых форм хронических гломерулонефритов).
[3] Тельца Хайнца (также известные как тельца Гейнца или Гейнца-Эрлиха) — это эритроциты с преципитатами окисленного гемоглобина внутри клетки, часто выступающими за ее пределы.
[4] Что, в свою очередь, служит стимулом для снижения синтеза эритропоэтина.
[5] Сегодня в тройку лидеров для «лечения» пациентов с ХБП среди ветеринарных врачей входят антибиотики, стероиды и с большим отрывом иАПФ. Да и стероиды полностью еще не сданы в архив.
[6] Именно поэтому поражение почек накладывает ограничения на использование большинства лекарственных препаратов, поскольку они тем или иным образом взаимодействуют с ренальной паренхимой или экскретируются почками в неизменном виде или в форме метаболитов (имеющих ту или иную биологическую активность или даже проявляющих токсичность, особенно при накоплении в организме).
[7] Хотя многократное использование в эксперименте видоспецифичных эритропоэтинов собак и кошек также пока приводит к неоднозначным результатам [12, 13].
[8] Хотя говорить о решительной победе над эритропоэтиндефицитной анемией пока нельзя.
[9] Почки являются не только причиной развития ренальной гипертензии, но и сами оказываются органом-мишенью этого осложнения. В итоге нефропатии и гипертензия, вызванная ими, стремительно замыкают свои патогенезы в порочный круг.
[10] На сегодняшний день и в той, и в другой группе препаратов имеется достаточное количество эффективных и доступных лекарственных средств, у которых уровень и значимость побочных эффектов значительно ниже, чем у препаратов алюминия.
|
WWW.VETNEFRO.RU Научно-практическая ассоциация ветеринарных нефрологов и урологов
© Все права защищены 2025г. Использование любых материалов сайта - запрещено!
|