ВЕТЕРИНАРНЫМ СПЕЦИАЛИСТАМ.
Задать вопрос президенту НАВНУ
Предстательная железа (ПЖ), или простата, — это единственная дополнительная половая железа у кобелей, трубчато-альвеолярная по строению, андроген-зависимая по механизмам регулирования и экзокринная по типу секреции. Основной функцией простаты является производство определенных компонентов эякулята.
Простата окружает шейку мочевого пузыря и нижерасположенный участок уретры непосредственно под прямой кишкой. В норме простата имеет определенную подвижность, а также характеризуется большей плотностью относительно сопредельных органов. Секрет ПЖ выделяется в просвет мочеиспускательного канала через множественные протоки и отверстие, расположенное на вершине семенного бугорка (через него же в уретру выделяются и сперматозоиды).
Гистологически центральная часть простаты, непосредственно опоясывающая уретру, состоит из множества трубчато-альвеолярных желез, образованных кубическим или столбчатым многоядерным эпителием. Секреторная часть ПЖ окружена стромой из плотной волокнистой ткани с небольшим количеством (что характерно именно для кобелей) гладкомышечных волокон. В целом простата покрыта волокнисто-эластичной капсулой, и септы, отходящие от нее, делят этот экзокринный орган на две доли, относительно плохо различимые у взрослых кобелей.
У некастрированных кобелей с возрастом простата обычно незначительно увеличивается в размере, что в ряде случаев патологией может и не являться.
Рост и функцию простаты во многом обусловливают андрогены, и прежде всего дегидротестостерон (ДГТ), конвертирующийся из тестостерона под воздействием 5α-редуктазы. Именно рецепторы к ДГТ обильно представлены в ПЖ, равно как и сила рецепторных взаимодействий именно с этой биологически активной формой тестостерона является наиболее интенсивной и значимой для этого органа.
Патологическое увеличение ПЖ, связанное с ее доброкачественным разрастанием (доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), обычно сопровождается болезненностью при дефекации и мочеиспускании (в т.ч. при мечении территории) и/или может приводить к частичному или даже практически полному ущемлению этих биологических отправлений. Поэтому ДГПЖ часто интерпретируются владельцами животных как заболевания нижних мочевыводящих путей, или копростаз. ДГПЖ часто является причиной дискомфорта и беспокойного (агрессивного) поведения кобелей, а также болевого синдрома различной степени выраженности и вынужденного положения тела в пространстве («сгорбленность», слабость/«жесткость» задних конечностей, изменения в походке). В тяжелых случаях это заболевание ПЖ может представлять даже угрозу для жизни пациентов.
Таким образом, ДГПЖ способна привести к значимому ухудшению качества жизни как самих пациентов, так и их владельцев, а также явится причиной гибели кобелей, не достигших физиологической старости.
Кастрация всегда приводит к снижению уровня андрогенов, включая ДГТ, что, в свою очередь, является причиной инволюции ПЖ. Этот процесс можно зарегистрировать уже через 3-4 недели после операции, а его максимальная выраженность наблюдается обычно через 9-10 недель и сохраняется до конца жизни.
Поскольку анатомически ПЖ кольцом окружает участок уретры и расположена в непосредственной близости от прямой кишки, то патологические процессы в ней, связанные прежде всего с выраженной гипертрофией, часто будут иметь признаки заболеваний, в той или иной мере характерные для сопредельных органов. Поэтому ПЖ кобелей, имеющих признаки заболеваний нижних отделов мочевыделительных путей (частое, болезненное, непродуктивное, «тонкой струйкой» мочеиспускание, а также неполное опорожнение мочевого пузыря с застоем мочи) и/или капростаза, в обязательном порядке должна быть подвергнута врачебному обследованию.
Наиболее простым и вместе с тем информативным методом первичной диагностики заболеваний ПЖ является ее ректальное исследование. Простата расположена чуть выше горизонтальной линии, проведенной между шейкой мочевого пузыря и краниальной частью лонной кости. При ректальном исследовании ПЖ у кобелей легко можно обнаружить, двигаясь в краниальном направлении от анального отверстия повдоль расположенной на поверхности лонной кости половочленной, а затем и тазовой части мочеиспускательного канала. У некоторых кобелей одновременно с ректальным исследованием также возможна пальпация/фиксация ПЖ через брюшную стенку.
При гиперплазии ПЖ обычно приобретает более выпуклую, близкую к шаровидной форму, становится более плотной и объемной (простатомегалия), а также в той или иной степени смещается каудальнее по лонной кости.
Кроме того, как при гиперпластических процессах, так и при инфекционных заболеваниях простата теряет свою подвижность, что также можно обнаружить при ректальном исследовании.
Визуализация ПЖ при помощи рентгенографического исследования (как правило, в составе обзорного снимка брюшной полости в боковом положении) обычно не представляет большой сложности. В норме у некастрированных кобелей простата занимает около 70-75% объема между крестцовым мысом и краниальной частью лонной кости и имеет округлые, правильной формы гладкие контуры. Между краниовентральной стороной простаты и каудовентральной частью мочевого пузыря также обычно визуализируется участок жировой ткани в виде равнобедренного треугольника, тупым углом направленного в сторону поясничного отдела позвоночника.
При УЗИ простата у здоровых некастрированных кобелей также визуализируется в виде округлого образования с ровным контуром и неоднородной зернистой структурой. А простатический участок уретры не должен ни структурой, ни толщиной стенки, ни по диаметру просвета отличаться от сопредельных.
Поскольку ДГПЖ обычно сопровождается эпизодами затрудненного/непродуктивного мочеиспускания и макрогематурии, то диагнозом исключения прежде всего будут мочекаменная болезнь (МКБ) и бактериальные уроциститы/уретриты (причиной обструкции в этом случае будут гнойно-некротические пробки, включающие большое количество десквамированного эпителия, а в некоторых случаях и компонентов мышечного синтиция мочевого пузыря).
При МКБ обычно без труда удается визуализировать те или иные конкременты в мочевом пузыре и/или уретре, а вводимый в мочевыделительный канал катетер еще до простатического его сегмента встречается с трудно преодолимым (или непреодолимым) препятствием.
А при уроциститах на УЗИ хорошо будет видна значительно утолщенная двухконтурная или даже многослойная (как слоеный пирог) стенка мочевого пузыря. Последняя группа уропатий при несвоевременном или неадекватном лечении может быть предрасполагающим или усугубляющим фактором бактериальных простатитов.
Общеклинический и биохимический (почечный профиль) анализы крови при заболеваниях ПЖ, как правило, не выявляют отклонений или малоинформативны.
Исследование мочи является обязательным лабораторным тестом при подозрении на патологии ПЖ, возникшие после сбора анамнеза и проведения ее визуализации. Общеклинический анализ мочи с исследованием ее осадка позволяет, помимо прочего, исключить/подтвердить/предположить сопутствующие заболевания органов мочевыделительной системы. Если моча имеет выраженный воспалительный статус и тем более содержит большое количество бактериальных клеток, обязательным исследованием также является бакпосев мочи с антибиотикограммой.
Поскольку ДГПЖ часто не сопровождаются значимыми патогномоничными изменениями в анализах биологических жидкостей и не имеют характерных именно для этой группы патологий клинических проявлений, может возникнуть потребность в исследовании (в т.ч. бактериологическом и цитологическом) секрета простаты и/или эякулята для исключения/подтверждения инфекционной составляющей процесса.
Получение простатического секрета для исследований возможно путем массажа простаты через прямую кишку. Для эвакуации полученного секрета из мочеиспускательного канала допустимо введение в него через предварительно установленный уретральный катетер 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Для того чтобы жидкость вытекала наружу, а не попадала в мочевой пузырь, одновременно с введением физраствора необходимо пережать мочеиспускательный канал на уровне простаты.
Отклонения в работе ПЖ также можно выявить при исследовании эякулята. Методику получения этой биологической жидкости для спермограммы без труда можно найти в специальной литературе.
Наиболее эффективным методом лечения и профилактики ДГПЖ является кастрация. После этой процедуры обычно в течение 4-6 недель атрофируются секреторные эпителиальные клетки ПЖ, а также теряют способность к дифференцировке их предшественники.
Применявшиеся ранее для лечения ДГПЖ прогестогены не показали какой-либо эффективности, а эстрогены (например, мегестрол ацетат 0,50 мг/кг внутрь один раз в сутки в течение 4-8 недель или медроксипрогестерон ацетат 3 мг/кг подкожно один раз в неделю в течение 10 месяцев) хотя и были относительно эффективны, но терапия ими имела большое число значимых побочных эффектов, особенно выраженных при многомесячном использовании.
Стандартом терапии ДГПЖ на сегодняшний день является использование ингибиторов 5-α редуктазы (финастерид, дутастерид) и α1–адреноблокаторов (α1–АБ) в монотерапии или сочетанно.
Ингибиторы 5-α редуктазы. Механизм действия финастерида и дутастерида основан на конкурентном ингибировании 5-α редуктазы, превращающей тестостерон в 5α-дигидротестостерон (однако нужно отметить, что финастерид ингибирует 5-альфа-редуктазу только II типа, а дутастерид — и I, и II тип этого изофермента, что обеспечивает его значительно более выраженную терапевтическую эффективность).
В результате в крови и тканях ПЖ значимо снижается уровень этого высокоактивного андрогена уже в первые 24-48 часов после перорального приема. Причем на уровень самого тестостерона ингибиторы 5-α редуктазы не оказывают влияния, что способствует сохранению либидо и адекватного уровня сперматогенеза. Также эта группа препаратов характеризуется нейтральным метаболическим профилем, широким терапевтическим индексом и низким уровнем побочных эффектов.
Подавление образования 5α-дигидротестостерона сопровождается уменьшением объема предстательной железы, увеличением максимальной скорости тока мочи и уменьшением иных симптомов обструкции мочевыводящих путей. Эффект от использования препаратов этой группы в полном объеме реализуется через 3-4 месяца постоянного приема. Также важной характеристикой ингибиторов 5-α редуктазы является то, что они весомо воздействуют на симптомы опорожнения мочевого пузыря (обструкции), при незначительном влиянии на симптомы накопления (ирритации). Это не только нормализует отток мочи, но и количество ее пассажей в течение суток и в целом повышает качество жизни и пациентов, и их владельцев.
Автор статьи предлагает следующий режим дозирования: финастерид 5 мг, а дутастерид 0,5 мг (и в том и другом случае это 1 капсула) на животное массой до 50 кг один раз в сутки и 10 мг и 1 мг один раз в сутки соответственно (2 капсулы) для кобелей более 50 кг, не менее 6 месяцев (а чаще пожизненно или до кастрации, поскольку прекращение дачи препарата обычно приводит к рецидиву заболевания).
α1–адреноблокаторы (α1–АБ). Основанием для использования α1–АБ у пациентов с ДГПЖ являются научные данные, свидетельствующие о нарушении симпатической регуляции в работе ПЖ, имеющей не последнее место в патогенезе этого заболевания. Установлено, что α1–адренорецепторы локализуются по большей части в шейке мочевого пузыря, простатическом отделе мочеиспускательного канала, а также в капсуле и строме простаты. Гиперстимуляция α1–адренорецепторов, расположенных в этих участках, обычно возникающая в результате прогрессирования ДГПЖ, является причиной развития хронического гипертонуса входящих в их состав гладкомышечных структур и, как итог этого, приводит к развитию инфравезикальной обструкции динамического типа. Использование селективных α1–АБ позволяет нормализовать гладкомышечный тонус самой ПЖ и окружающих ее структур мочевыделительной системы и, следовательно, снизить выраженность обструкции и нормализовать отток мочи.
Помимо этого, следует отметить, что блокада α1–адренорецепторов, расположенных в кровеносных сосудах мочевого пузыря стимулирует кровоток и обменные процессы в детрузоре этого органа и, как следствие, положительно влияет на его сократительную способность. Это в конечном итоге приводит к полнообъемной эвакуации мочи во время деуринации и предотвращает интоксикацию организма, связанную с застоем этой биологической субстанции.
Из α1–АБ для лечения ДГПЖ автор предлагает использовать прежде всего такой препарат, как тамсулозин, а при недоступности последнего следующие высокоселективные препараты из этой группы (сродство с α1-адренорецепторами в сотни раз выше, чем с α2), такие как доксазозин, альфузозин, празозин, силодозин, теразозин.
Применение именно селективных α1–адреноблокаторов связано прежде всего с их большей эффективностью, а также с тем, что при их использовании значительно реже у пациентов развиваются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (прежде всего обусловленная блокадой α2–адренорецепров артериальная гипертензия).
Использование тамсулозина как одного из препаратов первого выбора для лечения ДГПЖ связано с тем, что именно он избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические α1-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры (подтип α1a), а также α1-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в теле мочевого пузыря (подтип α1d). Это приводит к выраженному снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры и к улучшению функции детрузора. Способность тамсулозина воздействовать на α1a-адренорецепторы в 20 раз превосходит его способность взаимодействовать с α1b-адренорецепторами, которые расположены в гладкомышечной стенке сосудов. Благодаря такой высокой селективности препарат не вызывает какого-либо клинически значимого снижения системного АД как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у пациентов с нормальным исходным уровнем АД.
Автор статьи предлагает в качестве стартовой дозы использовать для лечения ДГПЖ тамсулозин (например, Тамсулозин-Тева, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой) в дозе 5 мкг/кг для пациентов более 50 кг и 10 мкг/кг для кобелей менее 50 кг один раз в сутки. В процессе лечения доза препарата может быть изменена лечащим врачом как в большую, так и меньшую сторону.
Начальная доза:
доксазозина (Кардура, Артезин, Доксазозин-Тева, Доксапростан и т.д.) и празозина (Празозин) для собак весом меньше 20 кг составляет 0,25 мг, от 20 до 50 кг — 0,5 мг и весом более 50 кг — 1 мг/животное 1 раз в сутки;
алфузозина (Альфузозон) для собак весом меньше 20 кг составляет 1,25 мг, от 20 до 50 кг — 2,5 мг и весом более 50 кг — 5 мг/животное 1 раз в сутки;
силодозина (Урорек) для собак весом меньше 20 кг составляет 1 мг, от 20 до 50 кг — 2 мг и весом более 50 кг — 4 мг/животное 1 раз в сутки;
теразозина (Теразозин-Тева, Сегетис, Корнам) для собак весом меньше 20 кг составляет 0,5 мг, от 20 до 50 кг — 1 мг и весом более 50 кг — 2 мг/животное 1 раз в сутки.
При хорошей переносимости и недостаточном терапевтическом эффекте дозы всех перечисленных α1–АБ могут быть постепенно (с интервалом 7-10 дней) увеличены в два и более раз (чаще с применением лекарственных средств, содержащих более высокие дозы действующих веществ).
Наибольший эффект в лечении ДГПС удается достичь в результате сочетанного использования двух вышеперечисленных групп препаратов. При этом начальные дозы препаратов при комбинированной терапии не требуют коррекции. Для кобелей крупных пород в этом случае удобным будет использование, например, таких комбинированных препаратов, как Дуодарт (капсулы с модифицированным высвобождением: дутастерид + тамсулозин 0,5 мг + 0,4 мг) или Сонирид Дуо (набора таблеток и капсул: финастерид + тамсулозин 5 мг + 0,4 мг).
Самым эффективным методом профилактики ДГПЖ у кобелей является кастрация. Если животное представляет племенную ценность и при динамическом наблюдении отмечается прогрессирующее увеличение/уплотнение ПЖ, а исследование секрета простаты не выявляет признаков бактериального воспаления, то препаратами первого выбора для профилактики ДГПЖ прежде всего будут ингибиторы 5-α редуктазы (например, дутастерид как более эффективное средство из этой группы). В последующем при необходимости к терапии могут быть добавлены и низкие дозы α1–АБ.
|
WWW.VETNEFRO.RU Научно-практическая ассоциация ветеринарных нефрологов и урологов
© Все права защищены 2024г. Использование любых материалов сайта - запрещено!
|
