Особенности архитектоники почки у кошек на заключительных этапах ХБП

Автор: к.в.н. Роман-А. Леонард, практикующий ветеринарный врач, президент Российской Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru)

Введение

ХБП — широко распространенная патология среди кошек во всем мире, которая, и не без обоснования, может быть названа неинфекционной пандемией. Причем возраст — это далеко не единственная, равно как и не самая значимая переменная в формуле, которую врачу приходится составлять, оценивая вероятность формирования, время возникновения и степень тяжести ХБП у каждого конкретного пациента.

Современная концепция ХБП предусматривает прежде всего выявление и оценку степени тяжести (в том числе и в совокупности) различных маркеров и факторов этиопатогенеза процессов почечного поражения, таких как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), протеинурия, гипостенурия, билирубин- и уробилиногенурия, лейкоцитурия, глюкозурия, компенсированная и декомпенсированная гиперфосфатемия и т.д. Причем «отказывать» пациенту в диагнозе (а следовательно, и в необходимой нефропротективной терапии) только на основании того, что у него неподходящий возраст, отсутствуют клинические проявления и азотемия[2], ветеринарный специалист не имеет никакого права. В любом случае лечащий врач должен, по крайней мере, проинформировать владельцев о том, что у принадлежащего им животного выявлены изменения, характерные для той или иной нефропатии, и предложить план дальнейшего обследования для подбора необходимого лечения.

Наиболее точные сведения о нозологической форме нефропатии можно получить, оценивая структурные изменения в почечной паренхиме, выявляемые при гистоморфологических методах исследования (световая и электронная микроскопия). Причем ценность именно этих методов диагностики, позволяющих подобрать необходимую терапию (в т.ч. агрессивную[3]) для каждого конкретного пациента, наиболее велика на ранних доклинических этапах почечного континуума.

 На заключительных этапах ХБП отклонения, выявляемые при гистоморфологических методах исследования, имеют хотя и ярко выраженный, но в подавляющем числе случаев однотипный характер. Кроме того, инвазивная диагностика (обязательным условием для проведения которой является, например, использование наркоза, а так же неминуемо создает для пациента дополнительную высоко стрессовую ситуацию и т.д.) на клиническом этапе ХБП не позволяет значимо скорректировать лечение конкретного пациента. В том числе и потому, что в арсенале врача все равно имеются инструменты лишь заместительной и симптоматической терапии, которая априори эффективной быть не может.

При этом диагноз может быть обозначен как гистоморфологическая картина, характерная для клинического этапа ХБП, — тотальный нефросклероз, или «почечная катастрофа».

Несмотря на то что строение и функции почек в норме и при патологии у человека и кошек во многом идентичны (а ветеринарная нефрология в целом — это, к несчастью, пока лишь бледная калька с гуманной), макро- и микроструктурные изменения почек на заключительных клинических этапах ХБП имеют значимые и вполне очевидные отличия как на макро-, так и на микроуровне. Поэтому слепое заимствование и тиражирование материалов из пособий о ХБП у человека в ветеринарную литературу и наглядные пособия  вызывает некоторое недоумение. 

Макро- и микроструктурные отличия в строении почек у собак и кошек

В почках у собак и кошек, в отличие от человека, имеется только одна ренальная пирамида, открывающаяся непосредственно в лоханку, и, соответственно, отсутствует чашечный комплекс. Поэтому описание в протоколе УЗИ чашечно-лоханочного комплекса у мелких домашних животных, в отличие от человека, является ошибкой.

На микроструктурном уровне различие можно обнаружить только у кошек. В норме у кошачьих в клетках высокого цилиндрического эпителия проксимальных извитых канальцев содержатся жировые вакуоли (из-за этого эпителиоциты в норме имеют как бы вспененную желтоватую цитоплазму[4]). Следовательно, такая нозологическая форма, как жировая дистрофия или липидоз почек, у этой группы животных не встречается.

В остальном как на анатомическом и гистоморфологическом (в т.ч. при исследованиях с использованием электронной микроскопии), так и на физиологическом уровнях почки собак и кошек идентичны человеческим. Что вполне закономерно, т.к. этот орган закладывается у млекопитающих на самых ранних этапах онтогенеза.

Эндотелиальная дисфункция как начальный этап нефросклероза

Эндотелий сосудов — это не только самая большая, но и крайне агрессивная железа внутренней секреции, способная в зависимости от ситуации выделять множество биологически активных веществ разнонаправленного действия: антикоагулянты/коагулянты, вазодилататоры/вазоконстрикторы, антиагреганты/агреганты, антиоксиданты/оксиданты и т.д. Нарушение целостности капиллярных петель клубочка (любого генеза — от гиперфильтрационного до аутоантительного) запускает процессы репарации в фильтрационном барьере (инициатором или, по крайней мере, важным участником которых является фенестрированный эндотелий), идентичные для любых других сосудов в организме. Но следует учитывать, что механизмы восстановления целостности, характерные для сосудистой системы в целом и призванные купировать кровопотерю и восстановить гомеостаз, в петлях клубочка не только приводят к исключению части фильтрационного барьера из процессов мочеобразования, но и инициируют деструкцию рядом расположенных участков.

Причем патогенез этого процесса очень скоро входит в режим circulus vitiosus[5]. И если поражение фильтрационного барьера имеет массивный характер, то и репарация множества капиллярных петель рано или поздно приводит к глобальному гломерулосклерозу и полному исключению нефрона из процессов мочеобразования, а затем и к генерализованному нефросклерозу и, следовательно, приобретает для почки в целом фатальный характер. 

Гломеруло- и нефросклероз при ХБП и его особенности у кошек и человека на микро- и макроструктурном уровне

Неизбежным финалом подавляющего большинства асептических хронических нефропатий (различные гломерулонефриты, тубулярные и тубулоинтерстициальные патии, поражение нефротоксинами и т.д.) и ряда инфекционных поражений почек является терминальная стадия почечной недостаточности (также называемая уремической, заключительной или IV стадией ХБП по классификации IRIS[6]), характеризующаяся полной (или практически полной) утратой почками своих экскреторных, метаболических и эндокринных функций.

Разумеется, что при этом и форменные элементы почек, и сами почки как орган подвергаются тяжелейшим и необратимым структурным изменениям, являющимся неизбежным финалом процессов фатальной репарации (гистоморфологически описываемым как нефросклероз различной степени выраженности), возникающим в ответ на повреждение прежде всего гломерулярного аппарата нефрона (первичного, как при гломерулонефритах, или вторичного, являющегося следствием тубуло-интерстициальных патологий).

У человека совокупность процессов почечной деструкции на заключительных клинических этапах ХБП приводит к ряду макроструктурных изменений (нефропения, неровность внешнего контура, бугристость) и часто определяется термином «сморщенная почка».

Механизмы этиопатогенеза на этапе как формирования, так и развития и течения ренальной деструкции при ХБП у человека и кошек идентичны или, по крайне мере, очень схожи (собственно говоря, как и строение и функции самого этого органа). Но, несмотря на это, формирование «сморщенной почки» у кошек на заключительных этапах почечного континуума не происходит по причине особенностей нефросклероза на микроструктурном уровне. И это обстоятельство, в частности, требует уточнения информации в отечественной и зарубежной ветеринарной литературе и наглядных пособиях (в т.ч. на рекламно-информационных плакатах, различных упаковках, моделях почек и мочевыделительной системы в целом и т. д.), на которых макроструктурные характеристики и патологические изменения почек у кошек описываются как характерные для человека[7].

Понятно, что причина таких различий лежит на микроструктурном уровне и прежде всего в особенностях процессов гломеруло- и нефросклероза.

У человека формирование «сморщенной почки» характеризуется спаданием и уплотнением различной степени выраженности склерозированной почечной паренхимы (фото 1-3), что и определяет провалы и бугристость поверхности почки. При УЗИ в этом случае внешний контур почки описывается как неровный и нечеткий.

У кошек процессы нефросклероза на микроструктурном уровне характеризуются образованием множества ничем не заполненных полостей (микроархитектоника ренальной паренхимы при этом напоминает пористый/воздушный молочный шоколад на изломе), и склерозированными при этом остаются только различные базальные мембраны (канальцев, парентеральных листков капсулы Боумена-Шумлянского и т.д.), а также сосуды различного диаметра (хотя принято считать, что атеросклероз — это нехарактерная для кошек патология, и причина развития этого процесса, и роль его в этиопатогенезе ХБП пока остаются неустановленными, фото 4-11).

При УЗИ у кошек даже если эхогенность коркового слоя почек, или ренальной паренхимы в целом, определяется как значительно превышающая норму и корково-медулярная дифференциация слабо выражена/не выражена, то внешний контур почек визуализируется как ровный и четкий.

На аутопсии бросающимся в глаза отличием является только цвет почек, находящихся в состоянии выраженного нефросклероза (оттенки бежевого), а также их значительно более высокая плотность (иногда находящаяся между плотностью хрящевой и костной ткани; фото 4).

Мало того, по впечатлению автора, даже если имеются участки ренальной паренхимы с уплотненной структурой (как у человека), со временем приобретают ячеистую структуру (причем именно по впечатлению, что, разумеется, в обязательном порядке требует уточнения более достоверными научными способами, поскольку с точки зрения патанатомии высказанное утверждение может быть приравнено к разновидности бреда[8]).

Все это приводит к тому, что макроархитектоника почек у кошек на заключительных этапах почечного континуума приблизительно идентична выявляемому у животных на ранних доклинических этапах ХБП.

[1] Хроническая болезнь почек.

[2] По современным представлениям, мочевина и креатинин — это лишь маркеры почечного поражения, накопление которых часто (но далеко не всегда) идет параллельно с увеличением уровня и силы рецепторных взаимодействий истинных «уремических» токсинов (ангиотензин II, альдостерон, паратиреоидный гормон и т.д.).

[3] Например, длительную иммуносупрессивную терапию стероидными гормонами и/или цитостатиками при нефропатиях, в этитопатогенезе которых преобладают аутоиммунные механизмы.

[4] При окраске Суданом III.

[5] Порочный круг (лат.), цепь патологических изменений, связанных между собой причинно-следственными отношениями так, что одно из следствий патологического процесса становится причиной дальнейшего развития этого процесса.

[6] www.iris-kidney.com

[7] На сегодняшний день автору статьи не удалось получить хоть сколько-нибудь внятного ответа от представителей различных как региональных, так и мировых ветеринарных и околоветеринарных компаний о причине такого положения дел. Объяснения вроде «так красивше смотрится», по ряду резонов, принято быть не может. Ветеринарная нефрология все же больше наука, чем современное искусство (неотъемлемой частью коммерческого успеха последнего действительно является способность вызывать оторопь/недоумение от средней до тяжелой степени тяжести у наслаждающегося творением зрителя).

[8] Хотя общепризнано, что у кошек действительно все не как у людей.