Автор: к.в.н. Роман-А. Леонард, практикующий ветеринарный врач, руководитель Центра ветеринарной нефрологии и урологии, президент Российской Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов (НАВНУ)

Введение

Посмотрите схему: состояние современной  ветеринарной нефрологии и перспективы ее развития

Заболевания почек у мелких домашних животных широко распространены во всем мире. Наиболее подвержены нефропатиям кошки. По данным Т. Francey, А. Schweighauser, 2008 нефропатии иногда считают едва ли ни нормальным состоянием стареющих животных данного вида. Между тем, кошки могут страдать от очень широкого спектра патологий почек, некоторые из которых протекают остро и имеют потенциально обратимый характер, если их своевременно и правильно лечить; остальные болезни почек имеют хроническое течение, и для того, чтобы добиться излечения от них, может понадобиться проведение специфической терапии. Поэтому для ветеринарных врачей крайне важно иметь информацию о наиболее важных болезнях почек кошек, в том числе и о тех, о которых ранее никогда не приводилось подробных сведений.

Следует учитывать, что закономерным исходом большинства хронически  протекающих нефропатий является клинический этап хронической болезни почек (ХБП) (его еще можно обозначить как тяжелая степень ХБП или ХБП с хронической почечной недостаточностью (ХПН) II-VI степени по классификации IRIS (http://iris-kidney.com)). И именно эта патология является  наиболее частой  причиной гибели или усыпления кошек, не достигших физиологической старости, во всем мире.

Поэтому, чем на более ранних этапах развития клиницисту удается диагностировать нефропатию, тем больше вероятность остановить или значительно замедлить ее течение и, тем самым, существенно продлить жизнь  своего пациента. И нужно помнить о том, что почки обладают огромными компенсаторными возможностями и годами могут  поддерживать гомеостаз организма, даже на фоне тяжелых поражений своей паренхимы  и чашечно-лоханочного комплекса. Патологические изменения выявляются сначала в анализах мочи (микроальбуминурия, протеинурия, лейкоцитурия, гипостенурия и т.д.), затем в анализах крови (гиперкреатининемия, гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз)  и только потом, спустя продолжительное время, появляются очевидные признаки неблагополучия. Поэтому у лечащего врача достаточно часто  имеется возможность начать эффективное лечение своего пациента задолго до появления первых клинических признаков нефропатии.

Тем ни менее, на  сегодняшний день наиболее популярными диагнозами среди практикующих врачей ветеринарной медицины является хроническая почечная недостаточность (ХПН, Chronic Renal Insufficiency) и хроническая болезнь почек  (ХБП, Chronic Kidney Disease, Chronic  Renal Disease). Причем при выставлении этих  диагнозов врачи обычно руководствуются только фактом повышения уровня креатинина и/или мочевины у пациента выше нормы. Но на сегодня такой подход к дефиниции ХБП должен быть признан исчерпавшим себя. И в течении любой хронической нефропатии (включая ХБП) следует выделять доклинический и клинический (часто, хотя и не всегда характеризующийся азотемией) этапы.

Вместе с тем, если ХБП для некоторых пациентов может считаться корректным  диагнозом, то ХПН – это всегда только симптомокомплекс или осложнение в течении основного заболевания.  ХПН это лишь констатация факта (причем очень часто слишком запоздалая)  накопления в крови вредных продуктов обмена веществ. Этот «диагноз» не отражает ключевых моментов в происхождении и развитии патологического процесса в почечной ткани (если таковые вообще имеются в случае пре- и постренальной ПН) и позволяет лечащему врачу обоснованно назначить лишь симптоматическое (поддерживающее) лечение или «приговорить» пациента к заместительной терапии (гемо- и перитониальный диализ, пересадка почки).

1. S. Ross и K. Arnell (2009) даже предлагают выделить у клинического этапа ХБП раннюю стадию, «поскольку это позволяет своевременно предпринимать эффективные меры лечения, с помощью которых можно существенно затормозить развитие болезни и отдалить начало уремии». С такой постановкой вопроса вряд ли можно согласиться, поскольку:

- этиопатогенетическая  терапия  ХБП на любом отрезке клинического этапа почечного континуума невозможна, поскольку большая часть форменных элементов и стромы почек находится в состоянии частичной или полной деструкции (склероза), а симптоматическое,  поддерживающее или заместительное  лечение ХБП в этом промежутке времени может, в лучшем случае, лишь отчасти стабилизировать гомеостаз организма на непродолжительное  время;

-  большинству  препаратов, традиционно  используемых для лечения ХБП на клиническом этапе (иАПФ, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные средства) присуща  нефротоксичность, выраженность которой тем выше, чем более значимым структурным изменениям подвержена почечная паренхима;

 - к появлению ХБП почти всегда приводят хронические нефропатии гломерулярного или тубулоинтерстициального характера, которые годами развивающиеся без ярких клинических проявлений, и именно такие нефропатии можно и нужно диагностировать (например, с использованием высокочувствительных тестов на белок в моче или микроскопии биоптатов почек)  и  лечить до момента появления очевидных признаков неблагополучия и азотемии.  Только в этом случае у врача будет возможность подбора и проведения высокоэффективной этиопатогенетической терапии. Причем такой подход к диагностике и лечению нефропатий повышает не только престиж лечебного заведения, но  имеет и ощутимую экономическую выгоду. 

Хроническая болезнь почек. Всегда ли можно считать этот диагноз корректным?

Клинический этап хронической болезни почек (ХБП) - это диагноз, констатирующий факт того, что почки животного уже не в состоянии поддерживать гомеостаз организма, и глубоким структурным изменениям подвержены от 75  до 95 % отдельных элементов (например, гломерул) или вообще большинство почечных структур. Клинический этап ХБП - это скорее наднозологическое, и в большей степени синдромное понятие.

Действительно, когда патологический процесс в ренальной паренхиме приводит к настолько глубоким структурным изменениям, что почки не в состоянии поддерживать гомеостаз организма и в той или иной степени утрачивают не только экскреторные, но и метаболические и эндокринные свои  функции, в практике нефрологии допустимо выставить диагноз: клинический этап ХБП (опять же привязка его только к повышению уроню азотемии представляется не совсем корректной). Далее указываются  стадии  ХПН в соответствии с уровнем азотемии (или со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации, когда это возможно), а также осложнений:  уремический гастрит и/или перикардит, анемия, гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, нефрогенная остеопения и т.д.

К клиническому этапу ХБП у животных могут приводить различные патологические процессы в почечной паренхиме, как острого, так и хронического характера. Например, возможны три  сценария развития нефропатий приводящих к тяжелым степеням ХБП у кошек.

1. Остропротекающие процессы, которые стремительно (часы-дни) приводят к значимым микроструктурным изменениям в почечной паренхиме. Такие поражения почек у кошек явление не частое (относительно общего числа животных этого вида, страдающих нефропатиями)  и в основном связано с:

- отравлениями нефротропными ядами (этиленгликоль, вещества, содержащиеся в  лилиях, соли  золота, сулема, некоторые препараты от насекомых или  грызунов) и  ятрогенией (использование аминогликозидов, амфотерицина В, полимиксина В, цисплатина и НПВП (обычно после длительного применения);

- клубочковой ишемией (итогом которой является  «спадание» и последующие   «слипаниие» капиллярных петель) вызванной преренальной почечной недостаточности (ПН) и\или  шоком, а также использованием некоторых препаратов для общей анестезии, способных значимо снизить АД (особенно в сочетании со значимой кровепотерей);

- постренальная почечная недостаточность, приведшая к  гидронефрозу II-III степени (обструкция мочеточников или уретры различного генеза).

Сюда же можно отнести  молниеносные и острые формы некоторых вирусных заболеваний (например, вирусный перитонит (коронавирос) и вирусная лейкемия), поражающие в основном котят и молодых животных, и приводящие к пиогрануломатозам и пионефрозам (гематогенный путь заражения) в почечной паренхиме (не путать с пиелонефритом, имеющим урогенитальный путь заражения и характеризующимся  септическим воспалительным процессом в  почечной  лоханке и крайне редко – дистальных канальцах и собирательных трубочках).

Если после перенесенного заболевания  животное выживает, и состояние его здоровья стабилизируется (а его выделительная система не оказывается  подвергнута профилактическому обследованию, которое  и определяет  нозологическую форму заболевания), то у него, спустя годы можно диагностировать клинический этап ХБП.

2. Возрастной склероз клубочков и паренхимы у кошек старше 15-20 лет.
3. У большинства же кошек к ХБП приводят самые различные хронические нефропатии (гломерулонефриты, тубулоинтерстициальные патии, амилоидоз и т.д.), которые годами развиваются без всяких клинических признаков.

Об этиотропном или патогенетическом лечении ХБП на клиническом этапе  говорить не приходиться. Все самое плохое в почечной паренхиме уже произошло, большинство форменных элементов замещено различными видами соединительной ткани, а оставшиеся работают на износ в форсированном режиме, и уже не способны ни к поддержанию гомеостаза, ни к полноценным экскреторным и эндокринным функциям. 

Диагноз  клинический этап ХБП врач имеет право выставить только после того, как действительно были предприняты все возможные попытки для установления более конкретного нефрологического диагноза.

Если же животное (особенно это актуально для кошек) наблюдается (вакцинируется, обрабатывается от экто- и эндопаразитов, подвергается рутинным хирургическим манипуляциям (кастрация, овариоэктомия) и т.д.) в одной и той же клинике в течение, скажем, 10 лет и вдруг на 11 год лечащий врач  выносит вердикт – ХПН или клинический этап  ХБП, то неизбежно возникает вопрос: а где же вы были все эти годы пока почка медленно, но верно  погибали?  Неужели ничего нельзя было предпринять  на ранних стадиях первичного заболевания, характеризующегося достаточно ощутимыми изменениями в банальном клиническом  анализе мочи, не говоря уже  очевидных изменениях в почечной паренхиме?

Следует отметить, что проведение прижизненных гистоморфологических исследований почечной паренхимы после пункционной нефробиопсии (на основании которых, как правило, и возможно выставление окончательного нефрологического диагноза) не является абсолютно обязательным условием для назначения адекватного лечения пациенту. Во многих случаях для этого достаточно клинического диагноза,  выставленного на основании неинвазивных методов исследования.

 Секрет популярности ХБП (а иногда и ХПН) как универсальных диагнозов среди ветеринарных специалистов (в нынешнем, практически безапелляционно привязанном к повышению уровня азотемии, их понимании) в том, что это очень простой и удобный вердикт, под который, при желании, можно подвести финальную стадию любой нефропатии (или даже любую азотемию, включая пре- и постренальную) не особо утруждая себя ни  поисками  причины её возникновения у конкретного пациента (или в популяции животных определенного региона), ни попытками этиологического и/или патогенетического лечения патологии, к ней приведшей на доклиническом этапе почечного континуума (т.е. ровно тогда,  когда это самое этиопатогенитическое лечение еще возможно).

Что такое корректный нефрологический диагноз?

Подавляющее  число нефропатий у животных развиваются бессимптомно на протяжении длительного времени. Но отсутствие клинических  симптомов не основание для врача не попытаться своевременно диагностировать нефропатию и приступить к её  лечению. В любом случае ветеринарный специалист, по крайней мере, обязан проинформировать владельцев животного о существующей проблеме и дать минимальные рекомендации о возможных дальнейших лечебно-профилактических мероприятиях.

В ветеринарной нефрологии выделяют клинический (чаще предварительный) и гистоморфологический (окончательный) диагнозы. Клинический диагноз в большинстве случаев ставится на основании:

1. ярко выраженных   макроструктурных изменений (характерный пример - поликистоз почек), которые обнаруживают при проведении  визуальных методах диагностики (УЗИ, рентген, МРТ и т.д.);
2. лабораторного исследования биологических жидкостей (сыворотка крови, моча).

Однако самые разнообразные патологические изменения в почечной паренхиме (особенно гломерулярного и тубулоинтерстициального характера) могут приводить к очень сходным изменениям в результатах лабораторной диагностики на всех этапах своего развития.

Достаточно часто к ХПН приводят процессы, при которых состояние почечной паренхимы (особенно на начальном этапе патологического процесса) вообще остается нормальным (пре- и постренальная почечная недостаточность).

Поэтому диагноз, выставленный на уровне неинвазивных методов диагностики, включающих анамнез,  клинический осмотр животного, лабораторную диагностику биологических жидкостей (мочи и крови) и  визуальные  исследования, может считаться обычно только предварительным или клиническим.

В большинстве же случаев лечащий врач либо вовсе не выставляет никакого диагноза,  либо ограничивается приговором -  ХПН или клинический этап ХБП, и назначает только симптоматическое (поддерживающее) лечение, которое не устраняет ни этиологических факторов нефропатии (если это возможно), не блокирует (или значительно замедляет) скорость течения патогенетических процессов в структурных элементах почки и её паренхиме.

Постановка окончательного диагноза и назначение комплексного лечения в ветеринарной нефрологии на сегодняшний день возможно лишь на основании инвазивных методов диагностики (прижизненная аспирационная и пункционная биопсия почки). Этого же мнения придерживается и ряд других авторов. «Дифференциация болезней почек невозможна только на основа­нии клинических симптомов и результатов анализов сыворотки крови, здесь незаменимым методом является ренальная биопсия (Qsborn et al, 1974; Minkus et al, 1994). При постановке диагноза, выборе оптимального лечения и составлении прогноза следует обращаться как к функциональным, так и морфологическим данным (прижизненная биопсия). Повторная биопсия может понадобиться в качестве мониторинга развития болезни почек или реакции на лечение» (Wright et al, 1981).

Эти методы диагностики, благодаря высокому уровню развития современных медицинских технологий, просты в исполнении, малотравматичны и высокоинформативны. Помимо этого,  «серьезные осложнения после чрезкожной пункционной или аспирационной нефробиопсии встречаются редко» (Edwards, 1983; Smith, 1991).  Также Leveille et al. (1993) выявили серьезные осложнения только у 3 из 223 (1,2 %) собак и кошек после биопсии.

Разумеется, проведение инвазивной диагностики оправдано только в случае, когда назначенное пациенту лечение, основанное на неинвазивных методах диагностики и статистических данных о наиболее часто встречающихся нефропатиях в конкретном регионе (если такие имеются), не дало ожидаемых результатов. Или у пациента имеются подозрения на амилоидоз или наследственную нефропатию (что особенно важно для племенных животных).

Вместе с тем, ценность инвазивной диагностики и тотального исследования тканей почек после проведения аутопсии с последующими световой и электронной микроскопии заключается:

• в постановке окончательного диагноза (без чего не возможно назначение этиотропного и адекватного патогенетического лечения в сложных клинически случаях);
• в выявлении тенденций и закономерностей развития нефропатий у собак и кошек, а также в получении данных для статистического анализа наиболее часто встречающихся заболеваний почек (на гистоморфологическом уровне) у представителей этих видов  животных в конкретных регионах мира;

Подобная тактика  значительно облегчит постановку диагноза и назначение комплексного лечения без использования инвазивных методов диагностики врачу общей практики (по принципу – «частое – часто, а редкое – редко»).

  3) в выявлении механизмов развития и возможных этиотропных факторов, причастных к развитию различных нефропатий;

   4) в уточнении  на гистоморфологическом уровне, механизмов действия и эффективности уже использующихся препаратов;

   5) в получении базы данных о распространенности конкретных нефропатий  с целью разработки и внедрения в практику новых лекарственных средств для профилактики и лечения заболеваний почек у собак и кошек (особенно на ранних этапах развития).

Также в связи тем, что получаемые после световой и электронной микроскопии гистологические фотографии имеют большую наглядность,  их с успехом можно использовать как  для создания базы данных о нефропатиях собак и кошек в определенном регионе, так  и для решения лечебных задач у каждого конкретного пациента (учитывая возможность дистанционной консультации с узкими специалистами).

Постановка же обоснованных  клинических  или, если это возможно, окончательных (гистоморфологических)  диагнозов,  должна осуществляться  на возможно ранних этапах патологического процесса,  когда медикаментозное воздействие наиболее эффективно (многие из  заболеваний почек неизлечимы и протекают в течение всей жизни животного).

Заключение

Подводя итог можно сказать, что если корректно и обоснованно выставить нефрологический диагноз на ранних, доклинических этапах почечного континуума, то у врача в большинстве случаев будут  веские  основания рекомендовать  этиопатогенетическое и нефропротективное лечение  пациенту  (включая гормоно- и диетотерапию)  на длительное время (от курсового несколько раз в год до  непрерывного пожизненного). Что значимо увеличит продолжительность активной и полноценной жизни пациента с заболеванием почек.

Может возникнуть сомнение относительно того, возможна ли тотальная  ранняя диагностика (и лечение, разумеется) нефропатий у кошек и собак,  ведь владельцы в основном  вспоминают о здоровье  своих животных, только тогда, когда те начинают неважно себя чувствовать. Но ведь во  всем мире хозяева с большой охотой вакцинируют своих питомцев от инфекций и обрабатывают их от эндо- или эктопаразитов еще до того, как животное заболеет.

Отсутствие подобной превентивной практики в ветеринарной нефрологии – исключительно в недостатке знаний в этой области как у владельцев животных, так и, как это не печально звучит, у ветеринарных врачей.