Инвазивные методы диагностики нефропатий у кошек

 

 

 

к.в.н. Роман-А. Леонард, практикующий ветеринарный врач, руководитель Центра ветеринарной нефрологии и урологии, президент Российской Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов (НАВНУ)

E-mail: vetnefro@mail.ru

 Инвазивные методы диагностики нефропатий у кошек

Введение

            Заболевания почек у мелких домашних животных очень широко распространены во всем мире и являются значимым фактором ухудшения качества их жизни. Особенно подвержены хроническим нефропатиям кошки. Из-за них  продолжительность жизни этого вида животных  может сокращаться более чем вдвое.

          Большинство заболеваний почек у кошек, особенно гломерулярного ряда, возникают в молодом возрасте и протекают в хронической форме  в течение всей жизни животного. Поэтому постановка  корректного нефрологического диагноза должна  осуществляться  на возможно ранних этапах развития нефропатий,  когда медикаментозная и диетотерапии   наиболее эффективны. 

          Более 75% времени болезни  большинство нефропатий у кошек протекают в функционально компенсированной фазе (животные клинически здоровы). По этой причине врачами общей практики нефропатии у кошек диагностируются чаще всего  только после появления клинических признаков почечной недостаточности (фаза декомпенсации почечного континуума), когда их этиотропное и патогенетическое лечение невозможны, а симптоматическое лечение и диетотерапия малоэффективна в силу объективных обстоятельств. Помимо этого животные с хронической почечной недостаточностью  чаще всего имеют сниженный аппетит, и качество их жизни (как и их владельцев) стремительно ухудшается.  

              В ветеринарной  нефрологии постановка окончательного диагноза и назначение комплексного нефропротективного лечения на сегодняшний день возможны только на основании инвазивных методов диагностики (прижизненная аспирационная и/или пункционная биопсия почки).  «Дифференциация болезней почек невозможна только на основа­нии клинических симптомов и результатов анализов сыворотки крови, здесь незаменимым методом является ренальная биопсия (Qsborn et al, 1974; Minkus et al, 1994). При постановке диагноза, выборе оптимального лечения и составлении прогноза следует обращаться как к функциональным, так и морфологическим данным (прижизненная биопсия). Повторная биопсия может понадобиться в качестве мониторинга развития болезни почек или реакции на лечение» (Wright et al, 1981).

            Согласно результатам исследований, проведенных в период с 2006 по 2010 год  в Уральском центре ветеринарной нефрологии и урологии, при гистоморфологическом исследовании почек кошек методами световой и/или электронной микроскопии у 112 животных из 141 (т.е. у 79, 4%) были диагностированы  нефропатии (в первую очередь гломерулопатии)  различной степени тяжести. Причем в исследовании участвовали только животные, находящиеся  в функционально-компенсированной стадии заболевания  (уровень креатинина  в сыворотке крови в пределах нормы).  

                  Животные  с нефропатиями, протекающими в бессимптомной форме  (доклинический период развития заболевания),  диагностированными  инвазивными  или неинвазивными  методами, обязательно нуждаются в лечении и диетотерапии. Это позволяет увеличить продолжительность и качество жизни таких пациентов, помогает  значительно (на годы)  отсрочить время  развития хронической почечной недостаточности. Также нужно отметить, что продолжительность жизни пациентов с лабораторно  доказанной почечной недостаточностью или  диагнозом ХБП (хроническая болезнь почек) в силу объективных причин чаще всего не превышает нескольких лет или даже месяцев.  

                  Иными словами, если корректно и обоснованно выставить нефрологический диагноз на ранних этапах патологического процесса, то у врача будут   веские  основания назначить нефропротективное лечение и диетотерапию пациенту  на длительное время (чаще пожизненно) задолго до появления симптомов хронической почечной недостаточности. Это позволит значительно продлить полноценную и активную жизнь  каждого конкретного пациента.

Пункционная нефробиопсия

            Пункционная нефробиопсия – это всемирно признанный высокоинформативный метод диагностики заболеваний почек путем получения нефробиоптанта малоинвазивным способом, позволяющий точно установить характер поражения почечной ткани и определить оптимальную тактику лечения больного животного. Нефробиоптант может быть исследован гистологически, с использованием световой и электронной микроскопии, а также методами молекулярной биологии, которые незаменимы для выявления этиологии нефропатий. Именно поэтому гистоморфологическое  исследование почек позволяет проводить прицельное этиопатогенетическое  лечение  нефропатий в сочетании с индивидуально подобранными нефропротективными средствами (иАПФ, БРА (блокаторы рецепторов первого типа к  ангеотензину II), блокаторы кальциевых каналов, селективные бета-блокаторы, прямые ингибиторы ренина, петлевые диуретики со свойствами иАПФ), основываясь на твердой морфологической  базе. 

Для чего нужна пункционная нефробиопсия?

1.    Перечень повреждающих причин и патологических механизмов при заболеваниях почек значительно шире диапазона возможных внешних проявлений болезни.

2.    Клинические признаки, как  и результаты лабораторных исследований различных почечных заболеваний, имеют неспецифический характер и не позволяют врачу с точностью установить этиологию и патогенез заболевания у конкретного животного, а также установить его нозологическую форму.

3.    Морфологическое исследование ткани почек предоставляет возможность определить характер патологического процесса, назначить индивидуально подобранную медикаментозную терапию, в том числе и по протоколам с применением пульс-терапии гормонами и цитостатиками, избежать неоправданного назначения токсичных препаратов (длительного назначения цитостатиков, стероидных гормонов и т.д.) и их побочного действия. 

В каких случаях прибегают к нефробиопсии?

1.    Массивная протеинурия и/или снижение плотности мочи.

2.    Неэффективность стандартного нефропротективного лечения.

3.    Дифдиагностика в клинически сложных случаях.

4.    Подозрение на неопластические процессы в почке и амилоидоз.

5.    Подозрение на  наследственные нефропатии.

Иначе говоря, нефробиопсия  показана только в том случае, когда преренальная и постренальная ПН исключены, а причина снижения плотности мочи и/или протеинурии остается неясной.  Биопсия особенно целесообразна, если окончательный (гистоморфологический) диагноз может значимо повлиять на лечение, например в случаях, когда клинические и лабораторные данные позволяют предположить гломеруло- и тубулоинтерстициальные патии, амилоидоз, неоплазии и  наследственные нефропатии.

Противопоказания к нефробиопсии

1.    Отрицательная позиция владельца (и/или самого животного) и отсутствие  взаимопонимания между врачом и хозяином животного.

2.    Единственная функционирующая почка (врожденное отсутствие, удаление, сморщивание или гипоплазия одной из почек и др.).

3.    Наличие финальных стадий хронической почечной недостаточности (III-IV по классификации IRIS (http://iris-kidney.com).

4.    Низкая  стрессустойчивость животного (стресс у кошек может вызвать серьезные нарушения в симпато-адреналовой системе и привести к мерцательной тахиаритмии и стремительному развитию ОСН, особенно на фоне ХПН).

5.    Образование полостей: гидронефроз, почечные кисты, ренальные/периренальные абсцессы (эти изменения чаще всего диагностируются на УЗИ).

Неуправляемая тяжелая коагулопатия является абсолютным противопоказанием к нефробиопсии, поскольку грозит неуправляемым кровотечением. При подозрении на коагулопатию следует определить время кровотечения и свертывания крови у животного, чтобы избежать возможных осложнений.

Чрезкожная пункционная нефробиопсия

У кошек наиболее распространенным и малотравматичным методом пункционной нефробиопсии является чрезкожная биопсия, при котором взятие биоптанта осуществляется специальной пункционной иглой через небольшой разрез на коже (фото 1, рис. 1).

 

 

Фото 1. Пункционная полуавтоматическая игла для нефробиопсии 14 G*16

 

 

Рисунок 1. Наконечник  пункционной  полуавтоматической  иглы для нефробиопсии с желобом для биоптанта (1) и срезающим механизмом (2).

 

 Методика чрезкожной пункционной нефробиопсии у кошек

Пункционная нефробиопсия у кошек проводится под общим наркозом (препараты короткого действия с преимущественной конъюгацией в печени). Общая продолжительность процедуры обычно не превышает 5–10 минут.

            Подготовка к нефробиопсии и схема анестезиологического обеспечения при пункционной нефробиопсии у кошек:

1.                   Постоянный венозный доступ (периферический внутривенный катетер).

2.                   Внутривенное введение сильнодействующих (петлевых) диуретиков (фуросемид 0,5-2 мг/кг или торасемид (торсид[1]) 0,1-0,25 мг/кг),  ангеопротекторов (0,5-1,0 мл 12,5% р-ра этамзилата (дицинон) на животное) и гемостатиков (2,5-3,0 мл/кг 5% р-ра аминокапроновой кислоты в/в медленно) за 20-30 мин. до операции.

3.                   Стандартная премедикация:

•                     атропин 0,02-0,04 мг/г п/к и/или кордиамин 250 мг/мл 0,1-0,2 мл/кг;

•                     преднизолон 4-6 мг/кг в/в;

•                     амитриптиллин 1 % 0,3-0,5 мл п/к на животное (вводится стресс-неустойчивым животным; подбор дозы препарата необходимо производить за несколько дней до нефробиопсии).

4.                   Препарат для общей анестезии: пропофол 2 мг/мл: 0,2-0,5 мл/кг в/в.

 

Техника чрезкожной пункционной нефробиопсии:

•         установка периферического в/в катетера;

•         общий наркоз;

•         положение животного на боку;

•         подготовка обширного операционного поля и обработка места предполагаемого введения пункционной иглы местными анестетиками (10% р-р лидокаина);

•         выделение и фиксация почки максимально близко к поверхности кожи (фото 2);

•         рассечение кожи или введение в кожу иглы большого диаметра чуть сбоку от  почки (необходимость этого связана  с тем, что кожа у кошек плотная и с трудом прокалывается пункционной иглой; наконечник иглы может даже погнуться);

•         введение пункционной иглы (через разрез кожи (фото 3) или иглы большого диаметра (фото 4) таким образом, чтобы ее наконечник со срезающим механизмом оказался в корковом  и мозговом слое,  не задевая чашечно-лоханочного комплекса почки (фото 5 и 6);

•         получение биоптанта и его обработка;

•         закрытие раны;

 

 

Фото 4.  Корректное прохождение пункционной иглы через почечную паренхиму (желоб иглы проходит через корковый и мозговой слой)

Фото 5.   Некорректное прохождение пункционной иглы через почечную паренхиму (желоб иглы проходит только через мозговой слой)

 

Мероприятия во время биопсии:

1. Непрерывная внутривенная гидратация (кристаллоиды: р-р NaCL 0,9%, раствор Рингера, Рингер-лактат, раствор Хартмана) для поддержания производства мочи и снижения риска обструкции мочевых путей из-за образования сгустков крови в почечной лоханке.
2. Контроль диуреза и основных жизненных показателей (ЧСС, ЧДД). 

Мероприятия после биопсии:

1.    Мониторинг за выделением мочи, чтобы сразу определить серьезность гематурии.

2.    Регулярная клиническая оценка состояния пациента для контроля внутренних кровотечений.

3.    Форсирование диуреза: внутривенная гидратация кристаллоидами + петлевые диуретики (фуросемид или торасемид) в терапевтических дозах в первые сутки.

4.    Тесная клетка минимум на восемь часов.

5.    Ежедневный мониторинг гематокрита и плазменной концентрации мочевины и креатинина.

6.    Временная гематурия (примерно три дня после биопсии) достаточно частое явление, которое не имеет клинического значения.

7.    Курс антибиотиков (цефалоспорины, фторхинолоны, синтетические пенициллины)  в течение 3-5 дней в стандартных дозах.

8.    Курс ангеапротективной (этамзилат) и гемостатической (аминокапроновая кислота) терапии в дозах, адекватных значимости гематурии.  

9.    Противострессовая терапия для агрессивных или пугливых животных (например, амитриптиллин и/или седативные транквилизаторы в индивидуально подобранных дозах).

 Постпункционные  осложнения:

1.    Hager et al. (1985) наблюдали гематурию у 3 из 25 (12%) животных после ренальной биопсии, но она проходила через 2-3 дня. Nash et al. (1983 и 1986) фиксировали у кошек макрогематурию более двух дней после ренальной биопсии и скрытую (микрогематурию) в течение нескольких недель.

2.    Нет доказательств, что у кошек основные субкапсулярные вены являются главным источником кровотечений. Поэтому правильно проведенная даже вторичная биопсия не несет большого вреда почкам (Nash et al., 1986).

3.    Серьезные осложнения после чрескожной пункционной или пункционно-аспирационной биопсии случаются редко (Edwards, 1983; Smith, 1991). Leveille et al. (1993) исследователи выявили серьезные осложнения только у 3 из 223 (1,2%) собак и кошек после биопсии.

4.    По результатам  собственной практической работы (более 200 прижизненных пункционных и аспирационных нефробиопсий) также можно сделать вывод о том, что эта грамотно проведенная мини-операция хорошо переносится кошками и в подавляющем большинстве случаев не имеет значимых последствий для здоровья животного (значимые  осложнения были зарегистрированы  менее чем в 4% случаев).

 

Таблица 1. Осложнения после нефробиопсии. 

Легкие осложнения	Серьезные осложнения
•         - небольшое кровотечение •         - локализованная инфекция •         - местная боль •         - оклопочечная гематома	- угрожающее жизни кровотечение из поврежденных сосудов почек или окружающих органов - перитонит после ренального абсцесса или повреждения кишечника - диссеминация неоплазии

 

 

Обработка биоптантов

Для удаления столбика ткани из иглы ее срезающий механизм необходимо  промыть изотоническим солевым раствором (0,9% натрия хлорид). Нельзя  употреблять влажные марлевые тампоны, они повреждают ткани и создают множество артефактов.

После извлечения необходимо не допустить высыхание материала. Для этого его сначала помещают в изотонический солевой  раствор (необходимо убедиться при помощи ручной линзы, что в образце присутствуют клубочки в виде красных вкраплений на фоне бледно-серой ткани стромы), а затем  в 10%-ный раствор нейтрального формалина (для гистоисследования) или в фиксирующий  раствор сложного состава (для электронной микроскопии).

После обработки в гистологической лаборатории материала, полученного в результате нефробиопсии  (фото 7, 8, 9 и 10), проводится его исследование с помощью световой и/или электронной микроскопии. Результаты этих исследований наглядны и используются  для постановки окончательных нефрологических диагнозов (в т.ч. и дистанционно). 

Фото 6.  Материал (столбик почечной ткани кошки), полученный после пункционной нефробиопсии 1 - корковый слой; 2 - мозговой слой

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото 7. Гломерула. Норма. Гематоксилин – эозин х400 (источник: http://sinoemedicalassociation.org)

Фото 8. Кошка, ж., 11 лет. «Лапчатость» клубочка и утолщение (гиалиноз) наружного слоя капсулы Боумена. Очаговая перигломерулярная агранулоцитарная инфильтрация. Расширение мочевого пространства.  Гематоксилин – эозин х400 Фото автора

Фото 9. Кошка, ж., 11 мес. Электронная микроскопия. Область капиллярного просвета. Норма. ЭМ х4000. Фото и графический дизайн автора

Фото 10. Кошка, м., 7 лет. Электронная микроскопия. Область капиллярного просвета и мезангия. Сужение (облитерация)  просвета капилляров (частичное или полное). Накопление мембранного материала в парамезангиальных зонах. ЭМ х4000. Фото и графический дизайн автора

 

 

Аспирационная нефробиопсия

Аспирационная нефробиопсия показана в том случае, если у пациента имеются подозрения на неопластический процесс в почках. Забор (аспирация) материала производится обычной инъекционной иглой под контролем УЗИ. Полученный материал (он не должен содержать большой примеси крови) наносится на предметное стекло тонким слоем.  Материал, полученный таким способом, предназначается исключительно для  цитологического исследования. Данный метод нефробиопсии не позволяет выявить структурные изменения в почечной паренхиме (гломеруло- или тубулоинтерстициальные патии и т.д.).

Анестезиологическое обеспечение аспирационной нефробиопсии, методика ее проведения и послеоперационный уход, а также  возможные осложнения и постоперационное лечение  аналогичны таковым  при пункционной нефробиопсии.

Список использованной литературы

1. Jennette J.C., Olson J.L., Schwartz M.M., Silva F.G. Pathology of the Kidney. - In 2 vol.  L.- Williams & Wilkins, 2006.- 1600 p
2.  Kriz W., Kaissling B. Structural Organization of the Mammalian Kidney. In 2 vol. -Academic Press.- 2007, 2928 p.
3. Woo K.T. Clinical Nephrology. World Scientific Publishing Company. - 1998, 340 p.
4. Нефрология и урология собак и кошек/Под ред. Дж. Байнбриджа Джонатана Элиота./Пер. с англ. Е. Махиянова. – М.: «Аквариум- Принт», 2008. – 272 с.: ил.
5. Патология: Руководство/Под ред. Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекава Э.Г.- М.: «Гэотар-Медиа».- 2002. -960 с.
6. Пламб Д. Фармакологические препараты в ветеринарной медицине/ Пер. с англ. Е.И. Осипова. – М.: «Аквариум ЛТД», 2002.-856 с.