Рекомендации IRIS по лечению хронической болезни почек (ХБП) у кошек (2013)

Перевод с английского и комментарии: к.в.н. Леонард Р.А (vetnefro@mail.ru)

Алгоритм для определения стадии ХБП у кошек

Лечение ХБП должно подбираться для каждого отдельного пациента.

Нижеследующие рекомендации  являются важными отправными точками для начала лечения большинства кошек находящихся на той или иной стадии ХБП (таблица 1).

В идеале необходим постоянный контроль за состоянием пациентов, а лечение должно корректироваться в зависимости от его эффективности.

Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП. Однако повышение уровня только кретининемии выше референсных значений не является основанием для диагностики у пациента ХБП (при диагностике у пациента ХБП необходимо так же опираться на результаты других неинвазивных (анализы мочи, визуализирующие методы) и инвазивных (пункционная нефробиопсия) методов диагностики –Р.Л.). Часть препаратов, рекомендуемых нами для лечения кошек, не разрешена к использованию у этого вида животных (имеется в виду в Западной Европе и США – Р.Л.), поэтому указанные дозы являются имперически подобранными.

Это обстоятельство каждый раз ставит врача перед необходимостью оценивать как ожидаемый положительный эффект от использования препарата, так и степень риска ухудшения состояния пациента после начала его применения. 

Стадия 1[1]

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии, ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C). 

Лечение обезвоживания:

У пациентов на этой стадии способность к концентрации мочи может быть несколько сниженной, поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/ гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ) при котором может развиться поражение почек, не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить уровень систолического артериального давление (АД)  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст.,  то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с промежутком временным в течении которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:  

- Умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- Серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне - Р.Л.), то его лечение должно быть начато даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, однако при этом терапия не должна приводить к внезапному и/или значительному снижению АД и развитию гипотонии.   

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Снижение потребления поваренной соли. Нет ни каких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия с ограниченным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2.Блокаторы кальциевых каналов (БКК), например, амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.
4. Сочетайте ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) и БКК. 

Позаботьтесь о том чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того как пациент будет адекватно гидротирован.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации, контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.  

Протеинурия:

У кошек c первой (неазотемической- Р.Л.) стадией ХБП должно быть определено соотношение белок/ креатинин мочи (UP/C). Если это соотношение > 1,0 то животное должно быть обследовано с целью выявления патологий, приводящих к развитию протеинурии (см. пункты 1 и 2 ниже) и предприняты меры для её лечения (см. пункты 3 и 4 ниже).

Кошки с легкой протеинурией (UP/C от 0,4 до 1,0) требуют тщательного мониторинга состояния (см. пункт 1 ниже).

1.  Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).
3. иАПФ плюс диета со сниженным содержанием белка.
4. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирования заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C. 

Примечания:

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидротируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе  СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют риски развития тромбоэмболии, так же как и собаки. Однако использование аспирина у этого вида животных для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено.

Предложено использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа, в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Начало корректировки уровня протеинурии (т.н. точка вмешательства)  отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I/ ранняя II[2] стадия) число нефронов, через которые может происходить потеря белка значимо.  Поэтому причины появления  даже пограничной или низкоуровневой протеинурия (UP/C <1,0) на начальных стадиях ХБП должны исследоваться более тщательно. В то время как на II-IV стадиях начинать лечение рекомендовано и при более низком соотношении UP/C. 

Стадия 2

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I стадии ХБП, плюс нижеследующие дополнительные мероприятия.

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и пост-ренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии, ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного АД и соотношение UP/C.
5. Рассмотрите возможность для начала почечной диетотерапии, переход на которую на этой стадии ХБП осуществить значительно легче, прежде чем у пациента разовьется анорексия. 

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья. 

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ) при котором может развиться поражение почек не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

                Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с промежутком временным в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

- умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне- Р.Л.), то его лечение должно быть начато даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижения АД и развития гипотонии. 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет ни каких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2.БКК, например, амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.
4. Сочетайте иАПФ и БКК. 

Позаботьтесь о том чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того как пациент будет адекватно гидротирован. 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации, контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогресссировании почечной дисфункции. 

Протеинурия:

Кошки на II стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1-2 ниже), а затем необходимо предпринять меры для её лечения (см. пункты 3 и 4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).
3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.
4. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирования заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C. 

Примечания: 

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидротируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе  СКФ может значительно снизиться.

б.  Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют риски развития тромбоэмболии, так же как и собаки. Однако использование аспирина у этого вида животных для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено.

Предложено использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа, в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Начало корректировки уровня протеинурии (т.н. точка вмешательства)  отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I/ ранняя II стадия) число нефронов, через которые может происходить потеря белка значимо.  Поэтому причины появления  даже пограничной или низкоуровневой протеинурия (UP/C <1,0) на начальных стадиях ХБП должны исследоваться более тщательно. В то время как на II-IVстадиях начинать лечение рекомендовано и при более низком соотношении UP/C. 

Сокращение потребления фосфата:

У многих кошек на II-ой стадии сохраняются нормальные плазменные концентрации фосфата, но будет увеличен уровень паратиреоидного гормона. Данные свидетельствуют, что  хроническое сокращение потребления фосфата, что бы поддержать его плазменную концентрацию ниже 1,5 ммоль/л (но не меньше чем 0,9 ммоль/л или 4.6 мг/дл, но не > 2,7 мг/дл), благоприятно для пациентов с ХБП.

Для достижения этого могут быть последовательно предприняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остается выше 1,5 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры[3] (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция[4], ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30-60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приемов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к должному эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза, используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4-6 недель до стабилизации, а затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат- байндером и требует перехода на другой препарат из этой группы[5]. Гиперкальциемии, в некоторых случаях,  можно избежать комбинируя алюминий- и кальций-содержащие фосфат-байндеры. 

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован  метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO₂   2  в диапазоне от 16 до 24 ммолей/л.

Дополнительные рекомендации для пациентов на II стадии:

1. У гипокалиемических пациентов для достижения оптимального эффекта, следует использовать глюконат или цитрат калия (как правило, в дозе 1-2 ммоль/кг/день).  

Стадия 3. Кошки

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I и II стадии ХБП, плюс нижеследующие дополнительные мероприятия.

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии, ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).
5. Почечная диетотерапия. 

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья. 

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ) при котором может развиться поражение почек не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

 Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с промежутком временным в течении которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

- умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне- Р.Л.), то его лечение должно быть начато даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижению АД и развития гипотонии. 

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне- Р.Л.), то его лечение должно быть начато даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижению АД и развития гипотонии. 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет ни каких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. Блокаторы БКК, например, амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.
4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того как пациент будет адекватно гидротирован. 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации, контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогресссировании почечной дисфункции. 

Протеинурия:

Кошки на III стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1-2 ниже), а затем необходимо предпринять меры для её лечения (см. пункты 3 и 4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).
3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.
4. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирования заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C. 

Примечания: 

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидротируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе  СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют риски развития тромбоэмболии, так же как и собаки. Однако использование аспирина у этого вида животных для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено.

Предложено использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа, в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл). 

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что  хроническое сокращение потребления фосфата, что бы поддержать его плазменную концентрацию ниже 1,5 ммоль/л (но не меньше чем 0,9 ммоль/л или 4.6 мг/дл, но не > 2,7 мг/дл), благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на III стадии ХБП более реалистичной является достижение  плазменной концентрации фосфата < 1,6 ммоль/л (5,0 мг/дл). 

Для достижения этого могут быть последовательно предприняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остается выше 1,6 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры[6] (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция[7], ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы, которых начинаются с 30-60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приемов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП по классификации IRIS. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к должному эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза, используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4-6 недель до стабилизации и затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат- байндером и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии, в некоторых случаях,  можно избежать комбинируя алюминий- и кальций-содержащие фосфат-байндеры.

3. Хотя имеются доказательства того, что разумное использование кальцитриола, оказывает положительное влияние на сроки выживания у собак на III стадии ХБП по классификации IRIS, свидетельств благоприятного воздействия ультранизких доз этой активная форма витамина Д₃ на кошек пока не получено.

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован  метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO₂   2  в диапазоне от 16 до 24 ммолей/л. 

Дополнительные рекомендации для пациентов на III стадии:

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1-2 ммоль/кг/день).
2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает, тогда, когда гематокрит[8]
3. Лечение рвоты/ сниженного аппетита/ тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепрозол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон). Однако необходимо проведение дальнейших исследований с целью установления рациональности использования этих препаратов у животных с нарушениями в желудочно –кишечном тракте при ХБП и уремии.
4. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей[9] в объеме, необходимом для гидратации пациента.

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в основном через почки, должны использоваться с осторожностью  у пациентов на III стадии ХБП. Это необходимо, что бы подобрать дозу этих препаратов (в зависимости от широты их терапевтического индекса), во избежание их накопления в организме. 

Стадия 4. Кошки

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I, II и III стадии ХБП, плюс нижеследующие дополнительные мероприятия.

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению - Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии, ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).
5. Почечная диетотерапия. 

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

- скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

- животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья. 

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ) при котором может развиться поражение почек не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с промежутком временным в течении которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

- умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

- серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель. 

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне- Р.Л.), то его лечение должно быть начато даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижению АД и развития гипотонии. 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет ни каких доказательств того, что уменьшение потребления Na⁺ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.
2. БКК, например, амлодипин.
3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.
4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того как пациент будет адекватно гидротирован.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации, контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

АД

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции (однако снижение уровня креатинина крови у пациентов на этой стадии очень часто происходит не из-за благоприятного влияния лекарственных препаратов, а по причине резкого сокращения мышечной массы -Р.Л.). 

Протеинурия:

Кошки на IV стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1-2 ниже), а затем необходимо предпринять меры для её лечения (см. пункты 3 и 4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).
3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.
4. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирования заболевания:

- стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

- прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C. 

Примечания: 

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидротируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе  СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют риски развития тромбоэмболии, так же как и собаки. Однако использование аспирина у этого вида животных для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено.

Предложено использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа, в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл). 

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что  хроническое сокращение потребления фосфата, что бы поддержать его плазменную концентрацию ниже 1,5 ммоль/л (но не меньше чем 0,9 ммоль/л или 4.6 мг/дл, но не > 2,7 мг/дл), благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на IV стадии ХБП более реалистичной является достижение  плазменной концентрации фосфата < 1,9 ммоль/л (6,0 мг/дл). 

Для достижения этого могут быть последовательно предприняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остается выше 1,9 ммоль/л (6 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30-60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приемов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП по классификации IRIS. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к должному эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза, используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4-6 недель до стабилизации и затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат- байндером и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии, в некоторых случаях,  можно избежать комбинируя алюминий- и кальций-содержащие фосфат-байндеры.

3. Хотя имеются доказательства того, что разумное использование кальцитриола, оказывает положительное влияние на сроки выживания у собак на IV стадии ХБП по классификации IRIS, свидетельств благоприятного воздействия ультранизких доз этой активная форма витамина Д₃ на кошек пока не получено. 

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован  метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO₂   2  в диапазоне от 16 до 24 ммолей/л.

 

Дополнительные рекомендации для пациентов на IV стадии:

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1-2 ммоль/кг/день).
2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает, тогда, когда гематокрит
3. Лечение рвоты/ сниженного аппетита/ тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепрозол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон). Однако необходимо проведение дальнейших исследований с целью установления рациональности использования этих препаратов у животных с нарушениями в желудочно –кишечном тракте при ХБП и уремии.
4. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей[10] в объеме, необходимом для гидратации пациента.
5. Приложите все возможные усилия для профилактики дефицита у пациента в организме белков/ калорий. Рассмотрите возможность принудительного кормления пациента через интервенционную трубку (например, через чрезкожную гастростому).
6. Приложите все возможные усилия для предотвращения развития у пациента обезвоживания. Пищеводные зонды для введения питательных смесей могут так же могут помочь в контроле уровня гидратации организма.
7. Рассмотрите возможность диализа и/или почечной трансплантации.

 

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в той или иной степени через почки (или метаболизируются в них -Р.Л.), должны использоваться с осторожностью  у пациентов на IV стадии ХБП. Возможно необходимо будет скорректировать дозу препаратов (как правило уменьшить её в два и более раза –Р.Л.), в зависимости от ширины терапевтического индекса лекарственного средства, во избежание его накопления (или его метаболитов –Р.Л.)  в организме. 

Приложение 1

Адаптированная подорганизация  уровней кровяного давления

Признано, что некоторые породы, особенно собак, склонны иметь более высокий уровень кровяного давления, чем в популяции в целом.

Поэтому, имея дело с породами, для которых характерно более высокое кровяное давление, классификация рисков поражения органов – мишеней[11] может быть пересмотрена следующим образом:

Высокий риск: >40 мм. рт. ст. выше установленного справочного диапазона;

Умеренный риск: от 20 до 40 мм. рт. ст. выше установленного диапазона;

Низкий риск: от 10 до 20 мм. рт. ст. выше установленного диапазона;

Минимальный риск: менее 10 мм. рт. ст. выше установленного диапазона. 

Приложение 2

Показания к проведению нефробиопсии (пункционной -Р.Л.)

1. Реномегалия
2. ХБП у молодого пациента
3. Стойкая и тяжелая протеинурия (UP/C >2,0) у не азотемического пациента
4. Усугубление тяжести протеинурии у пациента с ХБП
5. Острая почечная недостаточность, в том случае, когда биопсия может помочь в определении прогноза заболевания 

Отказ от ответственности (дисклеймер[12])

Хотя были предприняты все усилия, чтобы гарантировать полноту и точность вышеизложенной информации для обеспечения здоровья животных ни совет IRIS ни Novartis Animal Health не принимает на себя ответственность за полноту и точность информации. Вся информация представлена без каких-либо гарантий выраженных или подразумеваемых. 

Литература

1. http://www.iris-kidney.com

 

Таблица 1. Степени ХБП у собак и кошек по классификации IRIS

Степени ХБП	Концентрация креатинина в плазме μmol/l mg/dl		Комментарии
	Собаки	Кошки
Норма	<125 <1.4	<140 <1.6	Группа риска по ХБП. Пациенты, попадающие в «группу риска», должны проходить регулярное обследование, и должны  предприниматься меры для уменьшения факторов риска.
1	<125 <1.4	<140 <1.6	Неазотемическая форма. Любая другая нефропатия, например  неадекватная концентрирующая способность почек без явно выявляемой причины, связанной с нефропатией.  Выявление отклонений при пальпации и/или при дополнительных инструментальных методах диагностики почек. Устойчивое повышение содержания белка в моче (почечного происхождения). Отклонения при биопсии почек. Прогрессирующее повышение содержания креатинина в сыворотке.
2	125 - 180 1.4 - 2.0	140 - 250 1.6 - 2.8	Легкая ренальная азотемия.  Нижний порог этого диапазона лежит в пределах границы диапазона нормы для многих лабораторий. Но нечувствительность к креатинину при проведении скрининг–теста означает, что животные с уровнем креатинина, близким к верхнему пределу нормы, часто имеют проблемы с выделительной системой. Клинические признаки легкой степени тяжести  либо отсутствуют.
3	181 - 440 2.1 - 5.0	251 - 440 2.9 – 5.0	Умеренная почечная азотемия. Могут  присутствовать многие системные клинические признаки.
4	>440 >5.0	>440 >5.0	Тяжелая ренальная азотемия. Присутствуют клинические признаки системных поражений.

 

 

[1] Следует обратить внимание на то, что первая стадия ХБП по классификации IRIS не является гипер-азотемической.

[2] Ранняя вторая стадия была в некоторых публикациях определена как состояние, при котором уровень креатинина находился в пределах второй стадии ХБП по классификации IRIS, но при этом был ниже верхней границы справочного диапазона для этого показателя в конкретной лаборатории. 

[3] Одно из значений англ. слова binder-это связывать (Р.Л.).

[4] Вместе с хитозаном входит в состав таких зарегистрированных в РФ ветеринарных фосфат-байндеров, как Ренал (Кандиоли) и Ипакетине (Р.Л.).

[5] В медицине человека алюминий-содержащие фосфат-байндеры (например, включающий в себя гидроксид алюминия (он же алгелдрат) препарат Алмагель) из-за их токсичности, значительно возрастающей при длительном использовании, практически не применяются. Кроме того, в эти препараты добавлены мятный или апельсиновый ароматизаторы, обычно вызывающие отвращение у кошек.   Единственным преимуществом перед другими препаратами из этой группы является их низкая стоимость (Р.Л.). 

[6] Одно из значений англ. слова binder-это связывать (Р.Л.).

[7] Вместе с хитозаном входит в состав таких зарегистрированных в РФ ветеринарных фосфат-байндеров, как Ренал (Кандиоли) и Ипакетине (Р.Л.).

[8] В оригинале употреблен такой идентичный гематокриту термин как PCV (packed cell volume), эквивалент которого редко встречается в русскоязычной литературе.

[9] Жидкости необходимые для гидратации организма должны содержать низкое количество натрия (30-40 ммоль/л). В идеале к ним следует добавить калий (около 13 ммоль/л), чтобы удовлетворить суточные потребности в жидкости и электролитах (например, Normosol-M или 5% декстроза с добавлением 0,18% NaCl плюс KCl)/

[10] Жидкости необходимые для гидратации организма должны содержать низкое количество натрия (30-40 ммоль/л). В идеале к ним следует добавить калий (около 13 ммоль/л), чтобы удовлетворить суточные потребности в жидкости и электролитах (например, Normosol-M или 5% декстроза с добавлением 0,18% NaCl плюс KCl).

[11] Современная классификация уровней кровяного давления предполагает разделение его не на легкую, среднюю или тяжелую степени, а иначе, в зависимости от риска поражения органов мишеней (ССС, ЦНС, глаза и т.д.) Р.Л.

[12] Дисклеймер (англ. Disclaimer) — письменный отказ от ответственности за возможные деликатные последствия того или иного поступка в результате действий заявившего данный отказ либо  третьих лиц. Под деликтными понимаются любые виды ответственности  заявителя.