Петлевые или сильнодействующие диуретики

 Фуросемид[1], этакриновая кислота, буметанид, пиретанид

Восходящая часть петли Генле

Мощная, но короткая.

Для достижения стойкого эффекта необходимо использование 4-6 раз в сутки и прогрессирующее повышение доз.

При интенсивном использовании более 2-3 суток  возможно резкое снижение мочегонного действия из-за:

-  развития эффекта «рикошета», возникающего в результате гиперактивации системы альдостерона и усиления выработки ренина;

- истощения энергетических запасов эпителия почечных канальцев.

Ингибиторы процессов реабсорбции  натрия, хлора и калия[2] в толстом отделе восходящего   сегмента петли Генле

1. Широко используются в нефрологии  короткими курсами   больших доз для купирования острых состояний, связанных с застоем жидкости в организме (гидроторакс, гидроперикард, нефрогенный отек мозга).

2. Восстановление адекватного диуреза при анурических и олигоурических формах острых и хронических нефропатий.  

3. Могут включаться в сочетании  со спиронолатоном в состав долговременной комплексной терапии нефропатий,  сопровождающихся ХПН (особенно если у пациента имеются выраженные  застойные явления).

4. Восстановление нормальной концентрации  ионов К⁺  в крови (при гиперкалиемии). Профилактика гиперклиемии при использовании иАПФ и БКК.

5. Могут использоваться в комплексном лечении гипертонии.

6.  Элиминация из организма токсических

веществ и некоторых лекарственных средств

(при их передозировке).

Петлевые диуретики со свойствами калийсберегающих

Торасемид

Мощная и длительная (не менее 12-24 ч. после однократного использования). 

1. В больших дозах  обладают сильными мочегонными, а также нефропротективными свойствами, которые сохраняются и при значительном снижении дозы.

2. Могут и должны  использоваться в комплексном лечении гипертонии

и включаться в  состав долговременной комплексной нефропротективной терапии нефропатий, особенно сопровождающихся стойким снижением СКФ и ХПН (таблица 2 и 3).

 3.  Как и другие петлевые диуретики усиливает, особенно у пациентов с азотемией,  антипротеинурическое действие препаратов контролирующих активность РААС (иАПФ, блокаторов первого типа к АГ II и прямых ингибиторов ренина). Связано это с тем, что под влиянием петлевых диуретиков почечная гипертензия становится ренин-зависимой и, следовательно, более чувствительной к действию препаратов данных групп.   

Осмотические диуретики

 Маннитол

(некоторыми свойствами осмотического диуретика обладают и гипертонические (40%) растворы глюкозы).  

Растворы мочевины, глицерина, сорбитола и изосорбида практически  не используются в настоящее время из-за большого числа побочных эффектов.

В той или иной степени все отделы нефрона

От сильной до слабой: эффективность снижается параллельно снижению СКФ.

Мочегонный эффект прекращается практически сразу после завершения  инфузии препаратов.

1.      Резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что стимулирует выход воды из клеток наружу («подсушивающий эффект»). Свободно фильтруются через неповрежденный фильтрационный барьер гломерул и не реабсорбируются в канальцах. 

2.                  Усиливает почечный кровоток вследствие увеличения объёмной доли плазмы в крови и снижения её вязкости.

3.                  Замедляет реабсорбцию воды и натрия в канальцах вследствие создаваемого в  них  осмотического градиента. 

Используются в комплексной терапии предренальной ОПН для профилактики спадания и слипания капиллярных петель, возникающих в результате гипотонии и/или гиповолемии, а также для ускорения элиминации из почечной паренхимы нефротоксинов при отравлениях и ятрогении.

В лечении животных с хроническими нефропатиями применяются с большой осторожностью, поскольку:

1)           эффективность маннитола  резко уменьшается, а то и исчезает вообще  при снижении  СКФ более чем на 40% от нормы (а на момент диагностирования ХПН или ХБП  СКФ  у пациентов обычно снижена более чем на 75-80%);

2)           для достижения мочегонного и противоотечного эффекта  необходимо введение больших объемов препаратов (например, более 10-15 мл/кг 15-20% раствора маннитола), что неизбежно  приводит к резкому увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и может спровоцировать усиление угрожающих жизни застойных явлений в организме животных с ХПН;

3)            при использовании достаточных для достижения мочегонного эффекта объемов гипертонического раствора глюкозы возможно  развитие гипергликемической комы.

Тиазидные

 Гидрохлортиазид,  циклопентиазид,  циклометиазид

Кортикальный сегмент петли Генле и

начальный отдел дистального канальца.

От слабой до очень слабой (зависит от СКФ).

Продолжительность эффекта  широко варьирует в пределах группы.

1. Снижает реабсорбцию Na+ в кортикальном сегменте петли Генле (но не влияя на ее участок, проходящий в мозговом слое почки).

2.  Блокирует карбоангидразу в проксимальном отделе извитых канальцев, усиливает выведение с мочой K+ (в дистальных канальцах Na+ обменивается на K+), гидрокарбона-тов и фосфатов.

Не эффективны  при снижении СКФ более чем на 30-35%  от нормы. По этой причине использование у животных с ХПН и ХБП не рационально.

Нетиазидные диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли Генле

Индапамид

(Хлорталидон, относящийся к этой группе препаратов, не обладает нефропротектив-ными свойствами)

Кортикальный сегмент петли Генле

От слабой до очень слабой (зависит от СКФ).

Нарушение процессов реабсорбции Na+ в кортикальном сегменте петли Генле

1. Увеличивает выведение с мочой Na⁺, Cl⁺ и в меньшей степени K⁺ и Mg2⁺.

2. Обладает способностью селективно блокировать "медленные" кальциевые каналы, повышает эластичность стенок артерий и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. Обладает гипотензивным действием, механизм которого не связан с диуретическим эффектом.

3. Снижает чувствительность сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II.

4. Стимулирует синтез простагландина Е₂ (PgE₂, динопрост)  и простагландина I₂ (PgI₂,  простациклин), снижает продукцию свободных и стабильных кислородных радикалов.

Ингибиторы карбоангидразы

Ацетозоламид

Проксималь­ный каналец

Слабая

Ингибитор карбоангидразы

Противопоказан животным с ХПН и ХБП, поскольку один из механизмов мочегонного действия  ацетозоламида связан с ингибированием реабсорбции бикарбоната натрия в канальцах, что может привести к снижению буферного резерва крови или усугубить течение метаболического ацидоза.

Калийсберегающие диуретики[3]

Спиронолактон

Эплеренон

Конечная часть

дистального

канальца и

собирательные

трубочки

От слабой до очень слабой (реабсорбирующая способность отделов нефрона в которых они действуют, не превышает 2% от объема клубочкового фильтрата)

Блокаторы минерало-кортикостероидных рецепторов 1-го типа  и ингибиторы синтеза альдостерона

1. Усиление мочегонных  свойств и/или профилактика избыточных потерь калия при терапии петлевыми диуретиками, иАПФ, БКК и БРА.

2. Так как гиперальдостеронемия является одним из факторов прогрессирования склеротических изменений, то спиронолактон может использоваться в составе комплексной терапии нефросклероза и дезадаптивной гипертрофии в гломерулах.

3. Монотерапия  диуретиками этой группы у животных с ХПН и ХБП не вызывает мочегонного эффекта и может привести к угрожающей жизни гиперкалиемии.

4. Спиронолактон угнетает эффекты андрогенов, и его длительное использование может привести к гинекомастии у самцов.